La gestion intraopératoire des voies aériennes englobe l’ensemble des pratiques anesthésiques visant à maintenir les voies aériennes d’un patient ouvertes et sécurisées, tout en assurant une ventilation adéquate tout au long d’une intervention chirurgicale. Avec la planification préopératoire et les soins postopératoires, elle constitue l’une des trois phases fondamentales de la prise en charge anesthésique.
Pourquoi est-elle si critique ?
Sous anesthésie générale, le tonus des muscles respiratoires du patient diminue, les réflexes sont supprimés et la capacité à maintenir la perméabilité des voies aériennes est perdue. L’anesthésiste assume donc la responsabilité de la respiration du patient pendant toute la durée de l’opération. Même une compromission momentanée des voies aériennes peut entraîner des conséquences potentiellement mortelles telles que l’hypoxie, des lésions cérébrales ou un arrêt cardiaque.
Phases de la gestion intraopératoire des voies aériennes
1. Phase d’induction
L’induction anesthésique est la phase la plus critique, au cours de laquelle le patient perd conscience et les réflexes protecteurs des voies aériennes sont abolis.
Induction standard : Un agent anesthésique intraveineux est administré, le patient est endormi, un agent de blocage neuromusculaire est injecté, puis un dispositif de gestion des voies aériennes est mis en place.
Induction à séquence rapide (ISR) : Un protocole d’induction accélérée appliqué chez les patients à haut risque d’inhalation — estomac plein, grossesse, obésité. Elle est réalisée avec application d’une pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick).
Intubation vigile : Chez les patients chez qui une voie aérienne difficile est anticipée, l’intubation est réalisée alors que le patient est conscient, sous anesthésie locale, à l’aide d’un fibroscope bronchique. L’induction anesthésique n’est initiée qu’une fois la voie aérienne sécurisée.
2. Phase d’entretien
Une fois le dispositif de gestion des voies aériennes mis en place, la ventilation est maintenue et une surveillance continue est assurée tout au long de l’intervention.
Principaux dispositifs de gestion des voies aériennes utilisés :
Sonde d’intubation endotrachéale (SIT) : Le dispositif de gestion des voies aériennes le plus fiable. Elle est fixée dans la trachée par gonflement d’un ballonnet et assure une protection contre l’inhalation. Elle est privilégiée pour les interventions prolongées, les cas à haut risque d’inhalation et les interventions nécessitant la position ventrale.
Masque laryngé (ML) : Un dispositif supraglottique qui se positionne au-dessus de la glotte. Il ne nécessite pas de blocage neuromusculaire et est facile à mettre en place. Il est largement utilisé pour les interventions de courte durée et à faible risque. Un masque laryngé standard ne protège pas contre l’inhalation et est donc évité en présence d’un estomac plein.
ProSeal LMA / i-gel : Des dispositifs supraglottiques plus avancés permettant le drainage du contenu gastrique.
3. Modes ventilatoires
La ventilation mécanique durant la période intraopératoire est assurée par le biais du respirateur d’anesthésie.
Ventilation mécanique contrôlée (VMC) : Le volume courant et la fréquence respiratoire sont définis par l’anesthésiste ; le patient est passif.
Ventilation à pression contrôlée (VPC) : Une pression inspiratoire fixe est appliquée ; préférée chez les patients présentant une faible compliance pulmonaire.
Ventilation par jet à haute fréquence (VJHF) : Utilisée lors d’interventions où la voie aérienne est partagée, telles que la laryngoscopie, la bronchoscopie et la chirurgie laser des voies aériennes.
Ventilation spontanée : Lors de certaines interventions superficielles, notamment en cas d’utilisation d’un dispositif supraglottique, le patient peut continuer à respirer de manière autonome.
4. Surveillance intraopératoire
Le maintien sécurisé de la gestion des voies aériennes nécessite une surveillance continue tout au long de l’intervention.
Capnographie (EtCO₂) : Mesure le dioxyde de carbone en fin d’expiration. Elle confirme le bon positionnement de la sonde, reflète l’adéquation de la ventilation et renseigne sur le débit cardiaque. C’est un outil de surveillance indispensable durant la période intraopératoire.
Oxymétrie de pouls (SpO₂) : Suit en continu la saturation artérielle en oxygène.
Surveillance de la pression des voies aériennes : La pression inspiratoire de pointe et la pression de plateau sont surveillées via le respirateur d’anesthésie, permettant la détection précoce de complications telles que le bronchospasme, le coudage de la sonde ou le pneumothorax.
Volume courant et ventilation-minute : Confirment qu’une ventilation adéquate est assurée.
5. Complications intraopératoires et prise en charge
Bronchospasme : Bronchoconstriction due à une hyperréactivité des voies aériennes. Pris en charge par approfondissement de l’anesthésie, administration d’agents bronchodilatateurs et salbutamol si nécessaire.
Laryngospasme : Fermeture réflexe des cordes vocales, survenant typiquement en cas de profondeur anesthésique insuffisante. Résolu par ventilation en pression positive et succinylcholine si nécessaire.
Déplacement de la sonde : Le déplacement de la sonde endotrachéale peut entraîner une intubation endobronchique ou une extubation accidentelle. Détecté précocement par capnographie et auscultation.
Inhalation : Passage du contenu gastrique dans les poumons, également connu sous le nom de syndrome de Mendelson, entraînant une pneumopathie chimique. Prévenue par l’ISR et un positionnement approprié de la tête.
Obstruction des voies aériennes : Peut survenir en raison d’un coudage de la sonde, de bouchons de sécrétions ou de manipulations chirurgicales. Résolue par aspiration et correction de la position.
6. Extubation (phase de réveil)
Il s’agit de la phase finale et tout aussi critique de la gestion intraopératoire des voies aériennes. Une extubation prématurée expose au risque de laryngospasme, tandis qu’une extubation tardive expose au risque de ventilation mécanique prolongée.
Les critères d’une extubation sécurisée comprennent une respiration spontanée adéquate, la levée complète du blocage neuromusculaire, le retour suffisant de la conscience et des réflexes protecteurs, une température corporelle proche de la normothermie et une stabilité hémodynamique.
Dans les cas de voie aérienne difficile, un cathéter échangeur de voie aérienne (Airway Exchange Catheter, AEC) peut être mis en place avant l’extubation afin de constituer un pont sécurisé, facilitant la réintubation si elle s’avère nécessaire.
L’algorithme de la voie aérienne difficile
Lorsque les méthodes standard échouent lors de la gestion intraopératoire des voies aériennes, un algorithme structuré de voie aérienne difficile est suivi. Cet algorithme, élaboré par des sociétés savantes telles que l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et la Difficult Airway Society (DAS), définit une séquence progressive d’interventions escaladantes — de la vidéolaryngoscopie et des dispositifs supraglottiques jusqu’à l’abord chirurgical d’urgence des voies aériennes (cricothyroïdotomie). Chaque anesthésiste doit maîtriser parfaitement cet algorithme et disposer immédiatement du matériel nécessaire.
Ce contenu est destiné uniquement à des fins d’information. Veuillez consulter le spécialiste concerné pour toute décision clinique.