Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Gehirn-, Nerven- und Wirbelsäulenchirurgie
Zu den Situationen, wegen derer ein Gehirnchirurg am häufigsten mitten in der Nacht gerufen wird, gehören Schädel-Hirn-Traumata und Hirnblutungen an erster Stelle. Dies sind Notfallbilder, in denen Minuten manchmal über das Leben eines Menschen und manchmal über die Qualität dieses Lebens entscheiden. In meiner Praxis oder in der Notaufnahme lautet die Frage, die mir eine besorgte Angehörige oder ein besorgter Angehöriger am häufigsten stellt: „Herr Doktor, er hat sich den Kopf angeschlagen, sah aber gut aus, und dann ging es ihm plötzlich schlechter. Wie kann das sein?“ Die Antwort auf diese Frage erklärt eigentlich, warum Hirnblutungen so heimtückische Situationen sind und warum sie so ernst genommen werden müssen.
In diesem Artikel möchte ich in klarer Sprache erklären, was Hirnblutungen sind, welche Arten es gibt, welche Symptome ein unverzügliches Aufsuchen des Krankenhauses erfordern und wie notfallchirurgische Ansätze Leben retten. Mein Ziel ist es nicht, Angst zu erzeugen, sondern die Bedeutung dessen zu betonen, mit der richtigen Information zur richtigen Zeit zu handeln.
Der Schädel: Eine Struktur, die schützt, aber zugleich einengt
Der Schlüssel zum Verständnis von Hirnblutungen liegt darin, das Wesen des Schädels zu erfassen. Der Schädel ist eine feste und geschlossene Box, die unser Gehirn vor Schlägen schützt. Diese Geschlossenheit schafft jedoch zugleich einen Nachteil: Der Raum im Inneren ist festgelegt.
Im Inneren des Schädels befinden sich drei Dinge: Hirngewebe, Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit sowie Blut. Das Gesamtvolumen dieser drei ist festgelegt. Wenn im Kopf eine Blutung beginnt, nimmt das sich ansammelnde Blut Platz ein; da sich die Box aber nicht ausdehnen kann, beginnt dieses zusätzliche Volumen, auf das Hirngewebe zu drücken. Genau das macht Hirnblutungen so gefährlich: Ebenso sehr wie die Blutung selbst stellt auch der Druckanstieg, den sie erzeugt, eine Lebensgefahr dar. Wird dieser Druck nicht unter Kontrolle gebracht, kann er auf den Hirnstamm drücken und die Atem- und Kreislaufzentren zum Stillstand bringen.
Was ist eine Hirnblutung?
Eine Hirnblutung ist das Einströmen von Blut in einen Bereich, in dem es normalerweise nicht sein sollte, infolge einer Ruptur oder Schädigung eines Gefäßes im Schädel. Wir können sie unter zwei großen Überschriften zusammenfassen:
- Traumatische Blutungen: Sie entstehen infolge eines Schlags auf den Kopf — etwa durch einen Sturz, einen Verkehrsunfall oder eine Einwirkung.
- Spontane (nicht-traumatische) Blutungen: Sie entwickeln sich ohne einen Schlag von selbst, meist aus Gründen wie Bluthochdruck, einem Aneurysma oder einem Gefäßknäuel (AVM).
In diesem Artikel werde ich mich vorwiegend mit traumabezogenen Bildern befassen; ich werde jedoch auch spontane Blutungen ansprechen, weil die beiden oft ineinander übergehen.
Arten der Hirnblutung
Wo sich die Blutung ansammelt, bestimmt sowohl die Symptome als auch den Behandlungsansatz. Die Arten, denen wir bei Schädel-Hirn-Traumata am häufigsten begegnen, sind folgende:
Epiduralhämatom (zwischen Schädel und Hirnhaut)
Dies ist eine Blutung, die sich zwischen dem Schädel und der äußersten Hirnhaut (der Dura) ansammelt. Sie entsteht in der Regel dadurch, dass eine Schädelfraktur eine Arterie zerreißt. Da sie arteriellen Ursprungs ist, kann sie sich schnell ansammeln und in kurzer Zeit eine Lebensgefahr schaffen.
Dieses Bild hat ein klassisches und heimtückisches Merkmal: das „freie Intervall“ (die klare Phase). Nach dem Schlag bleibt die Patientin oder der Patient kurze Zeit bewusstlos, kommt dann zu sich und sieht gut aus; doch mit der Ansammlung des Blutes verschlechtert sich der Zustand innerhalb von Minuten oder Stunden rasch. Die Situation, die Angehörige als „es ging ihm gut, dann brach er plötzlich zusammen“ beschreiben, ist meist eben diese. Deshalb ist „gut aussehen“ nach einem Schädel-Hirn-Trauma niemals eine Garantie.
Subduralhämatom (unter der Hirnhaut)
Dies ist eine Blutung, die infolge der Ruptur der Brückenvenen zwischen der Hirnhaut (der Dura) und dem Gehirn entsteht. Da sie in der Regel venösen Ursprungs ist, kann sie sich langsamer entwickeln als der epidurale Typ. Sie tritt uns in drei Formen entgegen:
- Akutes Subduralhämatom: Es tritt unmittelbar nach einem schweren Trauma auf; es ist ein ernstes Bild.
- Subakut: Es wird Tage nach dem Trauma erkennbar.
- Chronisches Subduralhämatom: Es wird besonders bei älteren Menschen, bei Personen, die blutverdünnende Medikamente einnehmen, und bei Alkoholabhängigen gesehen. Manchmal beginnt es mit einem so leichten Schlag, dass sich die Patientin oder der Patient nicht einmal daran erinnert, sich den Kopf angeschlagen zu haben. Die Symptome treten langsam über Wochen hinweg auf.
Intrazerebrales Hämatom (innerhalb des Gehirns)
Dies ist der Typ, bei dem sich das Blut direkt im Hirngewebe ansammelt. Es kann durch ein Trauma bedingt sein, entwickelt sich aber am häufigsten auch infolge von Bluthochdruck. Je nachdem, in welcher Region des Gehirns es liegt, kann es zum Verlust von Sprache, Bewegung oder Bewusstsein führen.
Subarachnoidalblutung (SAB)
Dies ist das Einströmen von Blut in den Raum zwischen den dünnen Häuten, die das Gehirn umgeben. Sie kann nach einem Trauma gesehen werden, entsteht aber in nicht-traumatischen Situationen meist infolge der Ruptur eines Hirnaneurysmas. Ein plötzlich einsetzender Schmerz, der als „der stärkste Kopfschmerz meines Lebens“ beschrieben wird, ist das klassische Warnzeichen.
Symptome: Worauf sollte man nach einem Schädel-Hirn-Trauma achten?
Nehmen Sie die folgenden Symptome, die nach einem Schädel-Hirn-Trauma auftreten können, niemals auf die leichte Schulter. Wenn auch nur eines davon vorliegt, sollte man ohne Zeitverlust die nächste Notaufnahme aufsuchen:
- Ein zunehmend stärker werdender, starker Kopfschmerz
- Wiederholtes Erbrechen (besonders schwallartig)
- Bewusstseinsveränderung: Benommenheit, übermäßige Schläfrigkeit, Schwierigkeit, geweckt zu werden
- Verwirrtheit, Sprachstörung, Geistesabwesenheit
- Kraftverlust, Taubheit, Lähmung in einem Arm oder Bein
- Ein Krampfanfall
- Unterschiedlich große Pupillen (eine groß, die andere klein)
- Verschwommenes Sehen oder Doppeltsehen
- Gleichgewichtsverlust, Unfähigkeit zu gehen
- Austritt von klarer Flüssigkeit oder Blut aus Nase oder Ohr
Bei Kindern zusätzlich: anhaltendes Weinen, Unruhe, Verweigern der Nahrungsaufnahme sowie bei Säuglingen eine vorgewölbte Fontanelle sind Zeichen, die Aufmerksamkeit erfordern.
Ein wichtiger Hinweis: Diese Symptome müssen nicht unmittelbar nach dem Trauma auftreten. Manchmal kann sich das Bild innerhalb von Stunden ändern, selbst wenn die erste Computertomographie sauber aussieht. Deshalb sollten Personen, die ein schweres Schädel-Hirn-Trauma erlitten haben, eine Zeit lang unter Beobachtung gehalten werden.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Beim Schädel-Hirn-Trauma ist das schnellste und wertvollste Mittel zur Diagnose die Computertomographie (CT). Innerhalb weniger Minuten zeigt sie Schädelfrakturen, die Blutung und wie stark das Gehirn unter Druck steht. Dies ist die erste Methode, auf die in der Notaufnahme zurückgegriffen wird.
Hier muss ich einen wichtigen Punkt betonen: Manchmal zeigt die zuerst durchgeführte Computertomographie die Blutung möglicherweise nicht vollständig, weil sie noch sehr dünn ist. Verschlechtert sich der Zustand der Patientin oder des Patienten jedoch, wird die Computertomographie einige Stunden später wiederholt. Genau deshalb bedeutet die Aussage „die Computertomographie ist sauber ausgefallen“ nicht „die Gefahr ist vollständig vorüber“; die Beobachtung ist von lebenswichtiger Bedeutung.
Bei Bedarf kommen MRT (für feinere Details), Angiographie (bei Verdacht auf ein Aneurysma oder ein Gefäßproblem) und Blutuntersuchungen (besonders zur Beurteilung des Gerinnungsstatus) ins Spiel.
Erfordert jede Hirnblutung eine Operation?
Nein — und das ist ein häufig missverstandenes Thema. Art, Größe und Lage der Blutung sowie der Zustand der Patientin oder des Patienten bestimmen die Behandlung.
Kleine Blutungen, die keinen Druck erzeugen und das Bewusstsein nicht beeinträchtigen, werden meist ohne Operation beobachtet. In diesem Prozess wird die Patientin oder der Patient engmaschig überwacht; mit wiederholten Computertomographien wird geprüft, ob die Blutung wächst, und Hirnödem und Hirndruck werden mit Medikamenten unter Kontrolle gehalten. Der Körper kann kleine Blutungen mit der Zeit von selbst auflösen.
Einige Situationen erfordern jedoch eine Notoperation. Die Entscheidung zur Operation wird in der Regel in folgenden Situationen getroffen:
- Die Blutung ist groß und macht einen deutlichen Druck auf das Gehirn (Verschiebung der Hirnstrukturen — „Shift“)
- Das Bewusstseinsniveau ist beeinträchtigt oder verschlechtert sich zunehmend
- Fortschreitende neurologische Ausfälle (wie Kraftverlust oder Lähmung)
- Der Hirndruck lässt sich nicht unter Kontrolle bringen
Notfallchirurgische Ansätze: Ein Wettlauf mit der Zeit
Das Wertvollste in der Hirnblutungschirurgie ist die Zeit. Ein korrekter Eingriff in der frühen Phase, die wir die „goldenen Stunden“ nennen, rettet sowohl das Leben als auch verringert das Risiko eines bleibenden Schadens.
Kraniotomie
Dies ist die am häufigsten angewandte Methode. In der geplanten Region des Schädels wird ein Knochenfenster geöffnet; das angesammelte Blutgerinnsel (Hämatom) wird entfernt, und das Gefäß, das die Blutung verursacht, wird gefunden und gestoppt. Dieses Knochenstück wird am Ende des Eingriffs meist wieder eingesetzt. Es ist besonders bei epiduralen und großen subduralen Hämatomen lebensrettend.
Bohrloch (Loch bohren / Trepanation)
Dies ist ein kleinerer Eingriff, der besonders bei chronischen Subduralhämatomen angewandt wird. Es werden ein oder mehrere kleine Löcher in den Schädel gebohrt, und das verflüssigte alte Blut wird abgeleitet. Es ist eine Methode, die wir bei älteren Patientinnen und Patienten häufig anwenden und deren Ergebnisse in der Regel sehr gut sind.
Dekompressive Kraniektomie
Sie wird bei schweren Fällen angewandt, in denen das Hirnödem sehr stark ist und der Hirndruck nicht anders kontrolliert werden kann. Ein Teil des Schädels wird vorübergehend entfernt; auf diese Weise wird dem anschwellenden Gehirn Raum zum Ausdehnen geschaffen und ein Druck auf den Hirnstamm verhindert. Das entfernte Knochenstück wird, sobald das Ödem zurückgeht (in der Regel Wochen bis Monate später), wieder eingesetzt (Kranioplastik). Dies ist, auch wenn der Name beängstigend klingen mag, ein lebensrettender Eingriff bei schweren Traumata.
Hirndruckmessung
Bei manchen Patientinnen und Patienten mit schwerem Trauma wird der Hirndruck mit einem im Gehirn platzierten Sensor kontinuierlich überwacht. Dies ist bei der Steuerung der Behandlung sehr wertvoll.
Bei all diesen Eingriffen haben Neuronavigation, das Mikroskop und die moderne intensivmedizinische Unterstützung die Ergebnisse im Vergleich zu früher deutlich verbessert.
Der Zeitraum nach der Operation und die Genesung
Nach der Hirnblutungschirurgie wird die Patientin oder der Patient in der Regel auf der Intensivstation engmaschig überwacht; Bewusstseinslage, Pupillen und neurologische Befunde werden regelmäßig beurteilt. Der Genesungsprozess variiert je nach Art der Blutung, dem Schaden, den sie am Gehirn angerichtet hat, sowie dem Alter und Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten von Mensch zu Mensch sehr stark.
Hier muss ich ehrlich sein: Das Ergebnis hängt meist nicht so sehr von der Größe der Blutung ab als davon, wie stark das darunterliegende Hirngewebe geschädigt worden ist. Nachdem das Blut abgeleitet und der Druck mit der Operation beseitigt wurde, kann die Patientin oder der Patient, wenn im Gehirn kein bleibender Schaden entstanden ist, in ihr bzw. sein normales Leben zurückkehren. In schwer geschädigten Fällen können jedoch Physiotherapie, Sprachtherapie und neurologische Rehabilitation Teil eines langen Prozesses sein. Dank der Anpassungsfähigkeit des Gehirns (Neuroplastizität) sind in diesem Prozess beachtliche Verbesserungen möglich; Geduld und regelmäßige Rehabilitation sind sehr wichtig.
Wer ist einem höheren Risiko ausgesetzt?
- Ältere Menschen: Das leichte Schrumpfen des Hirngewebes mit dem Alter setzt die Brückenvenen unter Spannung; selbst kleine Schläge können zu einem chronischen Subduralhämatom führen.
- Personen, die blutverdünnende (gerinnungshemmende) Medikamente einnehmen: Risiko und Schwere einer Blutung nehmen zu. Wenn Sie diese Medikamente einnehmen, nehmen Sie selbst das kleinste Schädel-Hirn-Trauma ernst.
- Patientinnen und Patienten mit Bluthochdruck: Sie sind besonders für spontane Blutungen im Gehirn gefährdet.
- Alkoholabhängige: Sowohl das Sturzrisiko als auch die Neigung zu Blutungen nehmen zu.
- Personen mit einer Gerinnungsstörung.
Was können Sie tun, um sich zu schützen?
- Verwenden Sie im Fahrzeug den Sicherheitsgurt und auf dem Motorrad und Fahrrad einen Helm. Diese einfachen Maßnahmen sind die wirksamsten Verhinderer schwerer Schädel-Hirn-Traumata.
- Verhindern Sie Stürze im Haus: Besonders bei älteren Menschen retten rutschfeste Teppiche, gute Beleuchtung und Haltegriffe im Bad Leben.
- Halten Sie Ihren Blutdruck unter Kontrolle.
- Wenn Sie Blutverdünner einnehmen, versäumen Sie Ihre ärztlichen Kontrollen nicht.
- Tun Sie ein Schädel-Hirn-Trauma nicht mit den Worten „mir geht es gut“ ab; lassen Sie sich besonders dann, wenn die obigen Symptome vorliegen, unbedingt untersuchen.
In welchen Situationen sollte man sofort in die Notaufnahme gehen?
Wenn nach einem Schädel-Hirn-Trauma eines der folgenden Zeichen vorliegt, gehen Sie direkt zur nächsten Notaufnahme, ohne auf einen Termin zu warten:
- Das Auftreten eines Bewusstseinsverlusts (auch wenn er kurz ist)
- Ein zunehmend stärker werdender starker Kopfschmerz
- Wiederholtes Erbrechen
- Schwierigkeit, geweckt zu werden, übermäßige Schläfrigkeit
- Sprachstörung, Verwirrtheit
- Kraftverlust oder Lähmung in einem Arm oder Bein
- Einen Krampfanfall erleiden
- Unterschiedlich große Pupillen
- Austritt von klarer Flüssigkeit/Blut aus Nase oder Ohr
- Bei Kindern anhaltendes Weinen, Unruhe; bei Säuglingen eine vorgewölbte Fontanelle
Denken Sie daran: Bei Hirnblutungen erhöht ein frühes Eingreifen die Chance auf sowohl das Überleben als auch die Erhaltung neurologischer Funktionen sehr deutlich.
Häufig gestellte Fragen
Nachfolgend habe ich die am häufigsten gestellten Fragen zu Hirnblutungen und Schädel-Hirn-Trauma mit kurzen Antworten zusammengestellt. Diese Antworten dienen der allgemeinen Information; die für Ihre persönliche Situation gültige Auskunft ist diejenige der Ärztin oder des Arztes, die oder der Sie oder Ihre Angehörige bzw. Ihren Angehörigen beurteilt.
Ich habe mir den Kopf angeschlagen, sehe aber gut aus — sollte ich trotzdem in die Notaufnahme gehen?
„Gut aussehen“ nach einem Schädel-Hirn-Trauma ist nicht immer eine Garantie. Manche Blutungen (besonders das Epiduralhämatom) geben innerhalb von Stunden Symptome; die Patientin oder der Patient kann zunächst wohlauf sein und sich dann plötzlich verschlechtern. Wenn Sie einen Bewusstseinsverlust erlitten haben, wenn Symptome wie zunehmender Kopfschmerz, Erbrechen oder Schläfrigkeit vorliegen oder wenn Sie Blutverdünner einnehmen, sollten Sie sich unbedingt untersuchen lassen.
Was ist das gefährlichste Symptom einer Hirnblutung?
Die Beeinträchtigung des Bewusstseinsniveaus ist die wichtigste Warnung: zunehmende Schläfrigkeit, Schwierigkeit, geweckt zu werden, Verwirrtheit oder Reaktionslosigkeit. Zusätzlich dazu sind schwallartiges Erbrechen, unterschiedlich große Pupillen und ein Krampfanfall ebenfalls Zeichen, die ein sofortiges Eingreifen erfordern.
Erfordert jede Hirnblutung eine Operation?
Nein. Kleine Blutungen, die keinen Druck erzeugen und das Bewusstsein nicht beeinträchtigen, werden meist ohne Operation, mit engmaschiger Nachbeobachtung überwacht; der Körper kann diese mit der Zeit auflösen. Eine Operation ist in Situationen nötig, in denen die Blutung groß ist, einen deutlichen Druck auf das Gehirn macht, das Bewusstseinsniveau beeinträchtigt ist oder neurologische Ausfälle fortschreiten.
Was ist der Unterschied zwischen einem Epidural- und einem Subduralhämatom?
Ein Epiduralhämatom bildet sich zwischen dem Schädel und der Hirnhaut, in der Regel durch die Ruptur einer Arterie, und kann sich schnell ansammeln. Ein Subduralhämatom hingegen bildet sich zwischen der Hirnhaut und dem Gehirn, meist durch die Ruptur der Brückenvenen; es kann akut, subakut oder chronisch sein. Ein chronisches Subduralhämatom kann sich besonders bei älteren Menschen und Personen, die Blutverdünner einnehmen, selbst bei leichten Schlägen entwickeln.
Was ist ein chronisches Subduralhämatom, und warum wird es häufiger bei älteren Menschen gesehen?
Es ist eine Blutung, die sich langsam unter der Hirnhaut ansammelt. Da das Hirngewebe mit dem Alter leicht schrumpft, geraten die Brückenvenen unter Spannung und können selbst bei einem kleinen Schlag reißen. Manchmal erinnert sich die Patientin oder der Patient nicht daran, sich den Kopf angeschlagen zu haben; die Symptome treten langsam über Wochen hinweg auf. Es wird in der Regel mit einer Operation über kleine Löcher (Bohrloch) abgeleitet, deren Ergebnisse meist gut sind.
Kehrt eine Patientin oder ein Patient nach der Hirnblutungschirurgie in ihr bzw. sein normales Leben zurück?
Das hängt weitgehend davon ab, wie stark das Hirngewebe geschädigt worden ist. Nachdem das Blut abgeleitet und der Druck beseitigt wurde, kann die Patientin oder der Patient, wenn kein bleibender Schaden entstanden ist, in ihr bzw. sein normales Leben zurückkehren. In schwer geschädigten Fällen können jedoch Physiotherapie und neurologische Rehabilitation Teil eines langen Prozesses sein. Den genauen Verlauf kann nur das Team nennen, das die Patientin oder den Patienten betreut.
Ich nehme ein blutverdünnendes Medikament ein und habe mir den Kopf angeschlagen. Was soll ich tun?
Wenn Sie Blutverdünner einnehmen, müssen Sie selbst das kleinste Schädel-Hirn-Trauma ernst nehmen, denn Risiko und Schwere einer Blutung nehmen deutlich zu. Auch wenn Sie gut aussehen, empfehle ich Ihnen, ohne Zeitverlust die Notaufnahme aufzusuchen. Setzen Sie Ihr Medikament nicht eigenmächtig ab; diese Entscheidung sollte nur die Ärztin oder der Arzt treffen, die oder der Sie beurteilt.
Mein Kind ist gestürzt und hat sich den Kopf angeschlagen — worauf sollte ich achten?
Bei Kindern sind Bewusstseinsverlust, wiederholtes Erbrechen, anhaltendes Weinen oder Unruhe, Schwierigkeit, geweckt zu werden, Unsicherheit, ein Krampfanfall und bei Säuglingen eine vorgewölbte Fontanelle Zeichen, die Aufmerksamkeit erfordern. Wenn eines davon vorliegt oder wenn es eine Veränderung im Verhalten Ihres Kindes gibt, die Sie beunruhigt, gehen Sie unverzüglich zur nächsten Notaufnahme.
Haftungsausschluss (Rechtlicher Hinweis)
Die in diesem Artikel enthaltenen Informationen wurden ausschließlich zu allgemeinen Informationszwecken erstellt und ersetzen in keiner Weise eine ärztliche Untersuchung, Diagnose oder Behandlung. Hirnblutungen und Schädel-Hirn-Traumata sind Notfälle; die Diagnose, die Behandlung und die Entscheidung zur Operation variieren stark je nach Art, Größe und Lage der Blutung und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Person und können nur von einem Ärzteteam bestimmt werden, das die Patientin oder den Patienten beurteilt. Wenn ein Schädel-Hirn-Trauma oder die oben genannten Notfallsymptome vorliegen, suchen Sie ohne Zeitverlust die nächste Notaufnahme auf. Dieser Artikel sollte unter keinen Umständen dazu verwendet werden, das Aufsuchen ärztlicher Nothilfe zu verzögern.