Was ist eine Mittellinienverlagerung? Was bedeutet „es liegt ein Shift vor“ in einer Schädel-CT?

Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Gehirn-, Nerven- und Wirbelsäulenchirurgie

Einer der am häufigsten anzutreffenden und am meisten angsteinflößenden Ausdrücke in einem Tomographiebefund, der aus der Notaufnahme kommt, oder auf einem Film in der Hand einer bzw. eines Angehörigen einer Patientin oder eines Patienten ist dieser: „An der Mittellinie liegt ein Shift von X mm vor.“ Wenn meine Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen diesen Ausdruck sehen, wissen sie meist nicht, was er bedeutet, spüren aber den Ernst im Ton und werden beunruhigt. In diesem Artikel möchte ich das Konzept des „Shifts“ — also die Mittellinienverlagerung — in einfacher Sprache erklären: was er ist, warum er wichtig ist, ab wie vielen Millimetern er als ernst gilt und warum er bei der Entscheidung einer Gehirnchirurgin oder eines Gehirnchirurgen zur Operation so ausschlaggebend ist.

Lassen Sie mich einen Punkt gleich zu Beginn feststellen: Dieser Artikel wurde nicht dafür erstellt, dass Sie Ihr Tomographieergebnis selbst deuten, sondern damit Sie sich mit der Ärztin oder dem Arzt, die oder der Sie beurteilt, sachkundiger unterhalten können. Wer den Film liest und die Entscheidung trifft, ist die Ärztin oder der Arzt, die oder der Sie in Ihrer Gesamtheit beurteilt.

Zunächst die Anatomie: Die Symmetrie des Gehirns und die Mittellinie

Unser Gehirn besteht im Inneren des Schädels aus zwei Hemisphären (rechts und links), die nahezu Spiegelbilder voneinander sind. Eine gedachte Linie, die genau durch die Mitte verläuft, trennt diese beiden Hälften; wir nennen sie die Mittellinie.

Es gibt bestimmte anatomische Strukturen, die diese Mittellinie markieren: die Fortsetzung der derben Membran zwischen den beiden Hemisphären (die Falx cerebri), die Flüssigkeitsräume in der Mitte des Gehirns (die Ventrikel) und das Septum pellucidum. In einem gesunden Gehirn sind diese Strukturen genau in der Mitte und die beiden Seiten sind symmetrisch. Wenn eine Radiologin oder ein Radiologe eine Tomographie betrachtet, ist eines der ersten Dinge, die sie oder er prüft, genau diese Symmetrie.

Was ist ein Shift (eine Mittellinienverlagerung)?

Ein Shift ist das Verdrängen der Mittellinie des Gehirns zur Gegenseite, wenn eine Blutung, ein Ödem (eine Schwellung) oder eine Raumforderung, die sich auf einer Seite im Schädel bildet, auf das Gehirn drückt. Mit anderen Worten: Das Gehirn verlagert sich, als würde es vor der auf es drückenden Struktur fliehen, zur Seite.

Hier muss ich noch einmal an jene grundlegende Tatsache erinnern, die ich in meinen früheren Artikeln betont habe: Der Schädel ist eine geschlossene und feste Box; das Volumen in ihrem Inneren ist begrenzt. Wenn etwas, das auf einer Seite Platz einnimmt (Blut, Ödem, ein Tumor), wächst, wird das Gehirn zusammengedrückt und, weil es keinen Raum zum Ausdehnen findet, zur Gegenseite verdrängt. Wie stark die Mittellinie von ihrer normalen Position abgewichen ist, ist genau einer der wertvollsten Indikatoren dafür, wie stark dieses Verdrängen — und damit der Druck im Kopf — ist.

Mit einem einfachen Vergleich: Wenn Sie versuchen, in eine bereits randvoll gefüllte Schublade noch ein weiteres Ding hineinzuquetschen, muss sich alles darin zur Seite verlagern. Genau das geschieht auch im Gehirn; doch hier ist die „Schublade“ Ihr Gehirn, und dieses Verlagern hat eine Grenze.

Was führt zu einem Shift?

Einem Shift kann jede Situation zugrunde liegen, die auf einer Seite Platz einnimmt (die einen „Masseneffekt“ erzeugt):

• Hirnblutungen: Epidurale, subdurale oder Blutungen im Gehirn (intrazerebrale Hämatome). Dies ist die häufigste Ursache eines Shifts bei Schädel-Hirn-Traumata.
• Hirnödem: Das Anschwellen des Hirngewebes durch Trauma, Schlaganfall oder andere Ursachen.
• Hirntumoren: Selbst ein langsam wachsender Tumor kann mit der Zeit eine deutliche Verlagerung erzeugen.
• Große ischämische Schlaganfälle: Das ausgedehnte Ödem, das nach einem Gefäßverschluss entsteht.
• Seltenere raumfordernde Situationen wie Hirnabszesse.

Hier gibt es eine wichtige Unterscheidung: Plötzlich entstehende Verlagerungen (zum Beispiel eine traumatische Blutung) sind weitaus gefährlicher, weil das Gehirn keine Zeit findet, sich anzupassen. Bei langsam entstehenden Verlagerungen (zum Beispiel einem langsam wachsenden Tumor oder einem chronischen Subduralhämatom) hingegen kann das Gehirn sie mit der Zeit bis zu einem gewissen Grad tolerieren; deshalb können die Symptome trotz einer großen Verlagerung manchmal milder ausfallen als erwartet.

Ab wie vielen Millimetern Shift gilt er als ernst?

Dies ist eine der am häufigsten gestellten Fragen. Auch wenn es nicht immer richtig ist, eine klare Zahl zu nennen, ist der allgemeine Rahmen in der Klinik wie folgt:

• 0 mm (kein Shift): Die Mittellinie ist genau in der Mitte, die Symmetrie ist erhalten. Ein normaler Befund.
• Verlagerungen unter 5 mm: Diese gelten in der Regel als milder; je nach Ursache und Zustand der Patientin oder des Patienten erfordern sie jedoch eine engmaschige Nachbeobachtung.
• Verlagerungen von 5 mm und darüber: Diese gelten als klinisch bedeutsam und weisen meist auf einen erheblichen Masseneffekt hin. Besonders bei traumatischen Blutungen ist diese Schwelle eine wichtige Bezugsgröße bei der Entscheidung zur Operation.

Hier muss ich jedoch eine entscheidende Warnung aussprechen: Ebenso sehr wie der Grad des Shifts ist auch der klinische Zustand der Patientin oder des Patienten ausschlaggebend. Eine Verlagerung derselben Millimeterzahl kann bei einer Patientin oder einem Patienten eine Notoperation erfordern, während sie bei einer bzw. einem anderen mit engmaschiger Nachbeobachtung überwacht werden kann. Die Zahl allein trifft die Entscheidung nicht; die Ärztin oder der Arzt beurteilt diese Zahl zusammen mit dem Bewusstseinsniveau, der neurologischen Untersuchung und den übrigen Befunden der Patientin oder des Patienten. Das heißt, die Antwort auf die Frage „wie viele mm?“ ist wichtig, aber die Antwort auf die Frage „wie geht es der Patientin bzw. dem Patienten?“ ist mindestens ebenso wichtig wie sie.

Warum ist er so wichtig? Die Gefahr der Herniation

Der grundlegende Grund, warum wir einen Shift so ernst nehmen, ist das Risiko einer Herniation (Einklemmung des Gehirns), das entsteht, wenn er fortschreitet.

Mit zunehmendem Shift beginnt das verdrängte Hirngewebe, sich durch die engen Durchgänge und die derben Membranfächer im Inneren des Schädels zu zwängen. In dieser Situation kann das Gehirn unter seinem eigenen Gewicht und dem Druck nach unten, zum Hirnstamm hin, drücken. Der Hirnstamm ist das Zentrum, das unsere lebenswichtigen Funktionen wie Atmung und Herzschlag steuert. Ein Druck hierauf ist ein Notfall, der das Leben unmittelbar bedroht.

Genau deshalb ist ein Shift für eine Gehirnchirurgin oder einen Gehirnchirurgen nicht nur eine Messung, sondern ein Frühwarnsystem. Wenn der Shift eine bestimmte Grenze überschreitet oder stetig zunimmt, verschwindet die Option des „Abwartens“ rasch.

Wie wird ein Shift gemessen?

Eine Mittellinienverlagerung wird am häufigsten in der Computertomographie (CT) beurteilt, weil die CT sowohl schnell ist als auch die Blutung und die Knochenstrukturen sehr klar zeigt. Dies ist die erste Methode, auf die in der Notaufnahme bei Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma oder einen Schlaganfall zurückgegriffen wird.

Die Radiologin oder der Radiologe bzw. die Gehirnchirurgin oder der Gehirnchirurg nimmt die Messung wie folgt vor: Auf einer bestimmten Schicht der Tomographie wird die ideale Mittellinie bestimmt, die zwischen den beiden inneren Punkten des Schädels verlaufen sollte. Anschließend wird gemessen, wie stark die tatsächlich an der Mittellinie liegenden Strukturen (zum Beispiel das Septum pellucidum oder der dritte Ventrikel) von dieser idealen Linie abgewichen sind, und zwar in Millimetern. Ein Ausdruck wie „5 mm Shift nach rechts“ beschreibt, dass die Strukturen an der Mittellinie 5 mm nach rechts von der idealen Position verdrängt worden sind.

Die MRT hingegen kommt ins Spiel, wenn ein feineres Detail benötigt wird (zum Beispiel bei der Beurteilung eines Tumors).

Wenn dort „es liegt ein Shift vor“ steht, sollte ich in Panik geraten?

Nein — und das ist wichtig. Den Ausdruck „Shift“ zu sehen ist für sich genommen kein Vorbote einer Katastrophe. Es ist nützlich, sich Folgendes zu merken:

• Ausmaß, Ursache und Entwicklungsgeschwindigkeit des Shifts verändern alles. Ein Shift von 2 mm und ein Shift von 10 mm sind völlig unterschiedliche Bilder.
• Die Zahl im Befund kann nicht unabhängig vom klinischen Bild beurteilt werden. Ihr Allgemeinzustand, Ihr Bewusstsein und Ihre Untersuchung sind das, was wirklich zählt.
• Nicht jeder Shift erfordert eine Operation. Kleine und stabile Verlagerungen können, während die zugrunde liegende Ursache behandelt wird, mit engmaschiger Nachbeobachtung überwacht werden; ein Teil von ihnen geht von selbst zurück.

Das heißt, wenn Sie diesen Ausdruck auf dem Film gesehen haben, ist das, was zu tun ist, nicht Panik, sondern mit der Ärztin oder dem Arzt, die oder der Sie beurteilt, darüber zu sprechen, was dieser Befund in Ihrer speziellen Situation bedeutet.

Was wird getan, wenn ein Shift festgestellt wird?

Der Ansatz hängt vollständig von der zugrunde liegenden Ursache und dem Ernst des Shifts ab:

• Bei kleinen, stabilen Verlagerungen: Während die zugrunde liegende Ursache (zum Beispiel eine kleine Blutung oder ein Ödem) behandelt wird, wird mit wiederholten Tomographien engmaschig überwacht, ob der Shift zunimmt.
• Medizinische Behandlung zur Senkung des Hirndrucks: Medikamente, die das Ödem verringern, das Anheben des Kopfteils des Bettes und andere intensivmedizinische Maßnahmen können ins Spiel kommen.
• Bei deutlichen und fortschreitenden Verlagerungen: Die Struktur, die den Druck erzeugt, wird chirurgisch abgeleitet oder entfernt. Zum Beispiel wird ein Hämatom mit einer Kraniotomie entfernt; und bei sehr schwerem Ödem kann eine dekompressive Kraniektomie angewandt werden, um dem Gehirn Raum zum Ausdehnen zu schaffen.

Die Entscheidung wird getroffen, indem der Grad des Shifts, seine Ursache, seine Entwicklungsgeschwindigkeit und — am wichtigsten — der klinische Zustand der Patientin oder des Patienten zusammen beurteilt werden.

Welche Symptome deuten auf einen erhöhten Hirndruck und einen Shift hin?

Eine Mittellinienverlagerung ist in der Regel eine Folge eines erhöhten Hirndrucks und kann von den folgenden Symptomen begleitet sein. Wenn eines davon vorliegt — besonders auf dem Hintergrund eines Schädel-Hirn-Traumas oder einer bekannten Hirnerkrankung —, ist eine Abklärung ohne Zeitverlust nötig:

• Ein zunehmend stärker werdender, starker Kopfschmerz
• Schwallartiges, wiederholtes Erbrechen
• Bewusstseinsveränderung: übermäßige Schläfrigkeit, Schwierigkeit, geweckt zu werden, Reaktionslosigkeit
• Kraftverlust oder Lähmung in einem Arm oder Bein
• Sprachstörung, Verwirrtheit
• Unterschiedlich große Pupillen (besonders ein spätes und gefährliches Zeichen)
• Ein Krampfanfall

Diese Symptome können Zeichen dafür sein, dass das Gehirn unter Druck steht, und erfordern ein sofortiges Eingreifen.

Häufig gestellte Fragen

Nachfolgend habe ich die am häufigsten gestellten Fragen zur Mittellinienverlagerung mit kurzen Antworten zusammengestellt. Diese Antworten dienen der allgemeinen Information; die für Ihre persönliche Situation gültige Auskunft ist diejenige der Ärztin oder des Arztes, die oder der Sie oder Ihre Angehörige bzw. Ihren Angehörigen beurteilt.

In der Tomographie steht „es liegt ein Shift vor“ — was bedeutet das?

Ein Shift bedeutet das Verdrängen der Mittellinie des Gehirns zu einer Seite. Wenn eine Blutung, ein Ödem oder eine Raumforderung, die sich auf einer Seite im Schädel bildet, auf das Gehirn drückt, verlagert sich das Gehirn zur Gegenseite. Dieser Ausdruck weist darauf hin, dass ein auf dieser Seite Platz einnehmendes Problem auf das Gehirn drückt; sein Ernst variiert jedoch je nach Ausmaß des Shifts, seiner Ursache und Ihrem klinischen Zustand.

Ab wie vielen mm Shift ist es gefährlich?

Im Allgemeinen gelten Verlagerungen von 5 mm und darüber als klinisch bedeutsam und können auf einen erheblichen Masseneffekt hinweisen. Eine einzelne Zahl bestimmt jedoch nicht alles; eine Verlagerung desselben Ausmaßes kann bei einer Patientin oder einem Patienten eine Notoperation erfordern, während sie bei einer bzw. einem anderen mit engmaschiger Nachbeobachtung überwacht werden kann. Die Zahl wird zusammen mit dem Bewusstseinsniveau und der Untersuchung der Patientin oder des Patienten beurteilt.

Erfordert ein Shift immer eine Operation?

Nein. Kleine und stabile Verlagerungen können, während die zugrunde liegende Ursache behandelt wird, mit engmaschiger Nachbeobachtung überwacht werden, und ein Teil von ihnen geht von selbst zurück. Eine Operation kommt in Situationen ins Spiel, in denen der Shift deutlich ist, stetig zunimmt oder das Bewusstsein der Patientin oder des Patienten beeinträchtigt ist. Die Entscheidung beruht auf der Beurteilung der Befunde in ihrer Gesamtheit.

Bildet sich eine Mittellinienverlagerung zurück?

Ja, wenn die zugrunde liegende Ursache beseitigt wird, kann sich der Shift weitgehend zurückbilden. Wenn zum Beispiel ein drückendes Hämatom abgeleitet wird oder das Ödem mit der Behandlung zurückgeht, ordnet sich das Gehirn in der Regel wieder zu seiner normalen Position hin ein. Das Ergebnis hängt jedoch von der Dauer und Schwere des Shifts und davon ab, wie stark das Hirngewebe betroffen ist.

Warum ist ein Shift so wichtig?

Weil das Hirngewebe, wenn der Shift fortschreitet, sich durch die engen Durchgänge im Inneren des Schädels zwängen und auf den Hirnstamm drücken kann (Herniation). Da der Hirnstamm das Zentrum ist, das Atmung und Herzschlag steuert, bedroht diese Situation unmittelbar das Leben. Ein Shift ist für eine Gehirnchirurgin oder einen Gehirnchirurgen ein Frühwarnzeichen gegen diese Gefahr.

Bei einem langsam wachsenden Tumor liegt ein großer Shift vor, aber die Beschwerden der Patientin bzw. des Patienten sind gering — wie kann das sein?

Das Gehirn kann sich einer langsam entstehenden Verlagerung mit der Zeit bis zu einem gewissen Grad anpassen; deshalb können die Symptome bei langsam wachsenden Tumoren selbst bei einer deutlichen Verlagerung milder ausfallen als erwartet. Bei plötzlich entstehenden Verlagerungen (zum Beispiel einer traumatischen Blutung) hingegen ist das Bild weitaus schwerer, weil das Gehirn keine Zeit findet, sich anzupassen. Dennoch muss eine große Verlagerung beurteilt werden, auch wenn die Beschwerden gering sind.

Was soll ich tun, wenn ich auf meinem Film einen Shift sehe?

Geraten Sie nicht in Panik, aber nehmen Sie den Befund ernst. Statt diesen Ausdruck selbst zu deuten, wenden Sie sich ohne Zeitverlust an eine Ärztin oder einen Arzt, die oder der Sie beurteilen wird. Nur die Ärztin oder der Arzt, die oder der Sie in Ihrer Gesamtheit beurteilt, kann Ihnen sagen, was der Shift in Ihrer speziellen Situation bedeutet und ob er eine Nachbeobachtung oder einen Eingriff erfordert. Wenn Symptome wie eine Bewusstseinsstörung, ein starker Kopfschmerz oder ein Kraftverlust vorliegen, gehen Sie direkt in die Notaufnahme.

Haftungsausschluss (Rechtlicher Hinweis)

Die in diesem Artikel enthaltenen Informationen wurden ausschließlich zu allgemeinen Informationszwecken erstellt und ersetzen in keiner Weise eine ärztliche Untersuchung, Diagnose oder Behandlung. Die Bedeutung einer Mittellinienverlagerung, ihr Ernst und der Ansatz, den sie erfordert, variieren stark je nach zugrunde liegender Ursache, dem Ausmaß des Shifts und seiner Entwicklungsgeschwindigkeit sowie dem klinischen Zustand und der allgemeinen Gesundheit der Person und können nur von einer Ärztin oder einem Arzt bestimmt werden, die oder der Sie beurteilt. Deuten Sie Ihre Tomographie- oder anderen Bildgebungsergebnisse nicht selbst; konsultieren Sie für jede Entscheidung stets eine Fachärztin oder einen Facharzt. Wenn die oben genannten Notfallsymptome vorliegen, suchen Sie ohne Zeitverlust die nächste Notaufnahme auf.