Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Chirurgie du cerveau, des nerfs et de la colonne vertébrale
Parmi les situations pour lesquelles un chirurgien du cerveau est le plus souvent appelé au milieu de la nuit, les traumatismes crâniens et les hémorragies cérébrales viennent en premier. Ce sont des tableaux d’urgence où les minutes déterminent parfois la vie d’une personne, et parfois la qualité de cette vie. À mon cabinet ou aux urgences, la question qu’un proche anxieux me pose le plus souvent est la suivante : « Docteur, il s’est cogné la tête mais il avait l’air bien, puis il s’est soudain aggravé. Comment est-ce possible ? » La réponse à cette question explique en réalité pourquoi les hémorragies cérébrales sont des situations si insidieuses et pourquoi elles doivent être prises tellement au sérieux.
Dans cet article, je souhaite expliquer dans un langage clair ce que sont les hémorragies cérébrales, leurs types, quels symptômes imposent de se rendre à l’hôpital sans délai et comment les approches chirurgicales d’urgence sauvent des vies. Mon but n’est pas de susciter la peur ; c’est de souligner l’importance d’agir au bon moment, avec la bonne information.
Le crâne : une structure qui protège, mais qui, en même temps, confine
La clé pour comprendre les hémorragies cérébrales passe par la saisie de la nature du crâne. Le crâne est une boîte solide et fermée qui protège notre cerveau des coups. Cette fermeture crée toutefois en même temps un inconvénient : l’espace à l’intérieur est fixe.
À l’intérieur du crâne se trouvent trois choses : le tissu cérébral, le liquide céphalo-rachidien et le sang. Le volume total de ces trois éléments est fixe. Lorsqu’une hémorragie commence dans la tête, le sang qui s’accumule occupe de la place ; mais comme la boîte ne peut pas se dilater, ce volume supplémentaire se met à appuyer sur le tissu cérébral. C’est exactement ce qui rend les hémorragies cérébrales si dangereuses : autant que l’hémorragie elle-même, l’augmentation de la pression qu’elle crée constitue aussi un danger vital. Si cette pression n’est pas maîtrisée, elle peut appuyer sur le tronc cérébral et arrêter les centres de la respiration et de la circulation.
Qu’est-ce qu’une hémorragie cérébrale ?
Une hémorragie cérébrale est le remplissage de sang dans une zone où il ne devrait normalement pas se trouver, à la suite de la rupture ou de l’endommagement d’un vaisseau à l’intérieur du crâne. Nous pouvons les regrouper sous deux grandes rubriques :
- Les hémorragies traumatiques : elles surviennent à la suite d’un coup reçu à la tête — comme une chute, un accident de la route ou un impact.
- Les hémorragies spontanées (non traumatiques) : elles se développent d’elles-mêmes, sans coup, le plus souvent pour des raisons comme l’hypertension artérielle, un anévrisme ou un enchevêtrement de vaisseaux (MAV).
Dans cet article, je traiterai principalement des tableaux liés au traumatisme ; j’aborderai toutefois aussi les hémorragies spontanées, car les deux s’entremêlent souvent.
Les types d’hémorragie cérébrale
L’endroit où l’hémorragie s’accumule détermine à la fois les symptômes et l’approche thérapeutique. Les types que nous rencontrons le plus souvent dans les traumatismes crâniens sont les suivants :
L’hématome épidural (entre le crâne et la membrane du cerveau)
C’est une hémorragie qui s’accumule entre le crâne et la membrane la plus externe du cerveau (la dure-mère). Elle survient généralement à la suite d’une fracture du crâne qui rompt une artère. Comme elle est d’origine artérielle, elle peut s’accumuler rapidement et créer un danger vital en peu de temps.
Ce tableau a une caractéristique classique et insidieuse : l’« intervalle libre » (la période claire). Après le coup, le patient reste inconscient un court moment, puis reprend connaissance et paraît aller bien ; mais à mesure que le sang s’accumule, il se détériore rapidement en quelques minutes ou quelques heures. La situation que les proches décrivent par « il allait bien, puis il s’est soudain effondré » est le plus souvent celle-ci. C’est pourquoi « avoir l’air bien » après un traumatisme crânien n’est jamais une garantie.
L’hématome sous-dural (sous la membrane du cerveau)
C’est une hémorragie qui survient à la suite de la rupture des veines-ponts entre la membrane du cerveau (la dure-mère) et le cerveau. Comme elle est généralement d’origine veineuse, elle peut se développer plus lentement que le type épidural. Elle se présente à nous sous trois formes :
- L’hématome sous-dural aigu : il apparaît immédiatement après un traumatisme sévère ; c’est un tableau grave.
- Subaigu : il devient apparent quelques jours après le traumatisme.
- L’hématome sous-dural chronique : il est observé surtout chez les personnes âgées, celles qui utilisent des médicaments anticoagulants et les personnes dépendantes à l’alcool. Parfois, il débute par un coup si léger que le patient ne se souvient même pas de s’être cogné la tête. Les symptômes apparaissent lentement au fil des semaines.
L’hématome intracérébral (à l’intérieur du cerveau)
C’est le type où le sang s’accumule directement dans le tissu cérébral. Il peut être dû à un traumatisme, mais il se développe aussi le plus souvent à cause de l’hypertension artérielle. Selon la région du cerveau où il se trouve, il peut entraîner une perte de la parole, du mouvement ou de la conscience.
L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
C’est le remplissage de sang dans l’espace situé entre les fines membranes qui entourent le cerveau. Elle peut être observée après un traumatisme, mais dans les situations non traumatiques, elle survient le plus souvent à la suite de la rupture d’un anévrisme cérébral. Une douleur d’apparition soudaine, décrite comme « le plus violent mal de tête de ma vie », est le signe d’alerte classique.
Symptômes : à quoi faut-il prêter attention après un traumatisme crânien ?
Ne prenez jamais à la légère les symptômes suivants qui peuvent apparaître après un traumatisme crânien. Si l’un d’eux, ne serait-ce qu’un seul, est présent, il faut se rendre sans perte de temps au service d’urgences le plus proche :
- Un mal de tête intense qui augmente progressivement
- Des vomissements répétés (surtout en jet)
- Un changement de conscience : étourdissement, somnolence excessive, difficulté à être réveillé
- Une confusion, une altération de la parole, une distraction
- Une perte de force, un engourdissement, une paralysie dans un bras ou une jambe
- Une crise convulsive
- Des pupilles de taille différente (l’une grande, l’autre petite)
- Une vision floue ou double
- Une perte d’équilibre, l’incapacité à marcher
- Un écoulement de liquide clair ou de sang par le nez ou l’oreille
Chez l’enfant, en plus : des pleurs continus, de l’agitation, un refus de téter et, chez le nourrisson, une fontanelle bombée sont des signes qui nécessitent de l’attention.
Un rappel important : ces symptômes peuvent ne pas apparaître immédiatement après le traumatisme. Parfois, même si la première tomodensitométrie paraît propre, le tableau peut changer en quelques heures. C’est pourquoi les personnes ayant subi un traumatisme crânien sévère doivent être gardées sous observation pendant un certain temps.
Comment le diagnostic est-il posé ?
Dans le traumatisme crânien, l’outil le plus rapide et le plus précieux pour le diagnostic est le scanner (tomodensitométrie, TDM). En quelques minutes, il montre les fractures du crâne, l’hémorragie et à quel point le cerveau est sous pression. C’est la première méthode à laquelle on a recours aux urgences.
Je dois souligner ici un point important : parfois, le scanner réalisé en premier peut ne pas montrer complètement l’hémorragie, parce qu’elle est encore très fine. Cependant, si l’état du patient se détériore, le scanner est répété quelques heures plus tard. C’est précisément pourquoi dire « le scanner est ressorti propre » ne veut pas dire « le danger est totalement écarté » ; l’observation revêt une importance vitale.
Au besoin, l’IRM (pour des détails plus fins), l’angiographie (en cas de suspicion d’anévrisme ou d’un problème vasculaire) et les analyses de sang (surtout pour évaluer l’état de la coagulation) entrent en jeu.
Toute hémorragie cérébrale nécessite-t-elle une opération ?
Non — et c’est un sujet fréquemment mal compris. Le type, la taille et la localisation de l’hémorragie ainsi que l’état du patient déterminent le traitement.
Les petites hémorragies qui ne créent pas de pression et n’altèrent pas la conscience sont le plus souvent surveillées sans chirurgie. Au cours de ce processus, le patient est suivi de près ; à l’aide de scanners répétés, on regarde si l’hémorragie grossit, et l’œdème cérébral et la pression intracrânienne sont maintenus sous contrôle par des médicaments. Le corps peut dissoudre de lui-même les petites hémorragies avec le temps.
Cependant, certaines situations nécessitent une chirurgie d’urgence. La décision d’opérer est généralement prise dans les situations suivantes :
- L’hémorragie est volumineuse et exerce une pression marquée sur le cerveau (déplacement des structures cérébrales — le « shift »)
- Le niveau de conscience est altéré ou se détériore progressivement
- Des pertes neurologiques progressives (comme une perte de force ou une paralysie)
- La pression intracrânienne ne peut pas être maîtrisée
Les approches chirurgicales d’urgence : une course contre la montre
Ce qu’il y a de plus précieux en chirurgie de l’hémorragie cérébrale, c’est le temps. Une intervention correcte réalisée dans la période précoce, que nous appelons les « heures d’or », sauve à la fois la vie et réduit le risque de dommage permanent.
La craniotomie
C’est la méthode la plus fréquemment appliquée. Une fenêtre osseuse est ouverte dans la région planifiée du crâne ; le caillot de sang accumulé (l’hématome) est évacué, et le vaisseau à l’origine de l’hémorragie est trouvé et arrêté. Ce fragment osseux est le plus souvent remis en place à la fin de l’intervention. Elle est salvatrice surtout dans les hématomes épiduraux et les grands hématomes sous-duraux.
Le trou de trépan (perçage d’un trou / trépanation)
C’est une intervention plus petite, appliquée surtout dans les hématomes sous-duraux chroniques. Un ou plusieurs petits trous sont percés dans le crâne, et le vieux sang liquéfié est évacué. C’est une méthode que nous appliquons fréquemment chez les patients âgés, dont les résultats sont généralement très bons.
La craniectomie décompressive
Elle est appliquée dans les cas sévères où l’œdème cérébral est très intense et où la pression intracrânienne ne peut être maîtrisée autrement. Une partie du crâne est temporairement retirée ; de cette façon, on fait de la place au cerveau qui gonfle pour se dilater, et l’on prévient la pression sur le tronc cérébral. Le fragment osseux retiré est remis en place une fois l’œdème résorbé (généralement des semaines à des mois plus tard) (cranioplastie). Cela, même si son nom peut sembler effrayant, est une intervention salvatrice dans les traumatismes sévères.
La surveillance de la pression intracrânienne
Chez certains patients atteints d’un traumatisme sévère, la pression intracrânienne est surveillée en continu à l’aide d’un capteur placé à l’intérieur du cerveau. Cela est très précieux pour orienter le traitement.
Dans toutes ces interventions, la neuronavigation, le microscope et le soutien moderne des soins intensifs ont nettement amélioré les résultats par rapport au passé.
Le processus après l’opération et la récupération
Après la chirurgie de l’hémorragie cérébrale, le patient est généralement surveillé de près en soins intensifs ; l’état de conscience, les pupilles et les signes neurologiques sont évalués régulièrement. Le processus de récupération varie très fortement d’une personne à l’autre selon le type de l’hémorragie, les dommages qu’elle a causés au cerveau, ainsi que l’âge et l’état général du patient.
Je me dois d’être honnête ici : le résultat dépend, le plus souvent, moins de la taille de l’hémorragie que de l’ampleur des dommages subis par le tissu cérébral qui se trouve dessous. Une fois le sang évacué et la pression levée par la chirurgie, si aucun dommage permanent ne s’est produit dans le cerveau, le patient peut reprendre sa vie normale. Toutefois, dans les cas gravement lésés, la kinésithérapie, l’orthophonie et la rééducation neurologique peuvent faire partie d’un long processus. Grâce à la capacité d’adaptation du cerveau (la neuroplasticité), des améliorations notables peuvent être observées au cours de ce processus ; la patience et une rééducation régulière sont très importantes.
Qui court un risque plus élevé ?
- Les personnes âgées : la légère diminution du tissu cérébral avec l’âge met les veines-ponts sous tension ; même de petits coups peuvent entraîner un hématome sous-dural chronique.
- Celles qui utilisent des médicaments anticoagulants (fluidifiants du sang) : le risque et la sévérité de l’hémorragie augmentent. Si vous utilisez ces médicaments, prenez au sérieux le plus petit traumatisme crânien.
- Les patients hypertendus : ils sont à risque surtout pour les hémorragies spontanées dans le cerveau.
- Les personnes dépendantes à l’alcool : le risque de chute et la prédisposition à l’hémorragie augmentent tous deux.
- Les personnes ayant un trouble de la coagulation.
Que pouvez-vous faire pour vous protéger ?
- Utilisez la ceinture de sécurité en voiture, et un casque à moto et à vélo. Ces mesures simples sont les préventeurs les plus efficaces des traumatismes crâniens sévères.
- Prévenez les chutes à la maison : surtout chez les personnes âgées, des tapis antidérapants, un bon éclairage et des barres d’appui dans la salle de bains sauvent des vies.
- Gardez votre tension artérielle sous contrôle.
- Si vous utilisez des anticoagulants, ne manquez pas vos contrôles médicaux.
- Après un traumatisme crânien, ne passez pas outre en disant « je vais bien » ; surtout si les symptômes ci-dessus sont présents, faites-vous impérativement évaluer.
Dans quelles situations faut-il se rendre immédiatement aux urgences ?
Si, après un traumatisme crânien, l’un des signes suivants est présent, rendez-vous directement au service d’urgences le plus proche, sans attendre de rendez-vous :
- Une perte de connaissance (même brève)
- Un mal de tête intense qui augmente progressivement
- Des vomissements répétés
- Une difficulté à être réveillé, une somnolence excessive
- Une altération de la parole, une confusion
- Une perte de force ou une paralysie dans un bras ou une jambe
- Une crise convulsive
- Des pupilles de taille différente
- Un écoulement de liquide clair/de sang par le nez ou l’oreille
- Chez l’enfant, des pleurs continus, de l’agitation ; chez le nourrisson, une fontanelle bombée
Rappelez-vous : dans les hémorragies cérébrales, une intervention précoce augmente très nettement les chances à la fois de survie et de préservation des fonctions neurologiques.
Questions fréquemment posées
Vous trouverez ci-dessous les questions les plus fréquemment posées sur les hémorragies cérébrales et le traumatisme crânien, accompagnées de réponses brèves. Ces réponses ont une valeur d’information générale ; l’information qui s’applique à votre situation particulière est celle du médecin qui vous évalue, vous ou votre proche.
Je me suis cogné la tête mais j’ai l’air bien — dois-je quand même aller aux urgences ?
« Avoir l’air bien » après un traumatisme crânien n’est pas toujours une garantie. Certaines hémorragies (surtout l’hématome épidural) donnent des symptômes en quelques heures ; le patient peut aller bien au début, puis se détériorer soudainement. Si vous avez subi une perte de connaissance, si des symptômes comme un mal de tête croissant, des vomissements ou de la somnolence sont présents, ou si vous utilisez des anticoagulants, vous devez impérativement être évalué.
Quel est le symptôme le plus dangereux d’une hémorragie cérébrale ?
L’altération du niveau de conscience est l’avertissement le plus important : une somnolence croissante, une difficulté à être réveillé, une confusion ou une absence de réaction. En plus de cela, des vomissements en jet, des pupilles de taille différente et une crise convulsive sont également des signes qui nécessitent une intervention immédiate.
Toute hémorragie cérébrale nécessite-t-elle une opération ?
Non. Les petites hémorragies qui ne créent pas de pression et n’altèrent pas la conscience sont le plus souvent surveillées sans chirurgie, avec un suivi rapproché ; le corps peut les dissoudre avec le temps. Une opération est nécessaire dans les situations où l’hémorragie est volumineuse, exerce une pression marquée sur le cerveau, où le niveau de conscience est altéré ou où les pertes neurologiques progressent.
Quelle est la différence entre un hématome épidural et un hématome sous-dural ?
Un hématome épidural se forme entre le crâne et la membrane du cerveau, généralement par la rupture d’une artère, et peut s’accumuler rapidement. Un hématome sous-dural, en revanche, se forme entre la membrane du cerveau et le cerveau, le plus souvent par la rupture des veines-ponts ; il peut être aigu, subaigu ou chronique. L’hématome sous-dural chronique peut se développer surtout chez les personnes âgées et celles qui utilisent des anticoagulants, même avec des coups légers.
Qu’est-ce qu’un hématome sous-dural chronique, et pourquoi est-il observé plus souvent chez les personnes âgées ?
C’est une hémorragie qui s’accumule lentement sous la membrane du cerveau. Comme le tissu cérébral diminue légèrement avec l’âge, les veines-ponts se mettent sous tension et peuvent se rompre même avec un petit coup. Parfois, le patient ne se souvient pas de s’être cogné la tête ; les symptômes apparaissent lentement au fil des semaines. Il est généralement évacué par une chirurgie réalisée à travers de petits trous (trou de trépan), dont les résultats sont le plus souvent bons.
Un patient reprend-il sa vie normale après une chirurgie de l’hémorragie cérébrale ?
Cela dépend largement de l’ampleur des dommages subis par le tissu cérébral. Une fois le sang évacué et la pression levée, si aucun dommage permanent ne s’est produit, le patient peut reprendre sa vie normale. Dans les cas gravement lésés, toutefois, la kinésithérapie et la rééducation neurologique peuvent faire partie d’un long processus. Seule l’équipe qui suit le patient peut indiquer l’évolution exacte.
J’utilise un médicament anticoagulant et je me suis cogné la tête. Que dois-je faire ?
Si vous utilisez des anticoagulants, vous devez prendre au sérieux le plus petit traumatisme crânien, car le risque et la sévérité de l’hémorragie augmentent nettement. Même si vous avez l’air bien, je vous recommande de vous rendre aux urgences sans perte de temps. N’arrêtez pas votre médicament de votre propre initiative ; cette décision ne doit être prise que par le médecin qui vous évalue.
Mon enfant est tombé et s’est cogné la tête — à quoi dois-je prêter attention ?
Chez l’enfant, une perte de connaissance, des vomissements répétés, des pleurs continus ou de l’agitation, une difficulté à être réveillé, une instabilité, une crise convulsive et, chez le nourrisson, une fontanelle bombée sont des signes qui nécessitent de l’attention. Si l’un d’eux est présent, ou s’il y a dans le comportement de votre enfant un changement qui vous inquiète, rendez-vous sans délai au service d’urgences le plus proche.
Avertissement (Mention légale)
Les informations contenues dans cet article ont été préparées uniquement à des fins d’information générale et ne remplacent en aucune façon un examen médical, un diagnostic ou un traitement. Les hémorragies cérébrales et les traumatismes crâniens sont des urgences ; le diagnostic, le traitement et la décision d’opérer varient considérablement selon le type, la taille et la localisation de l’hémorragie ainsi que l’état de santé général de la personne, et ne peuvent être déterminés que par une équipe médicale qui évalue le patient. Si un traumatisme crânien ou les symptômes d’urgence mentionnés ci-dessus sont présents, rendez-vous sans perte de temps au service d’urgences le plus proche. Cet article ne doit en aucun cas être utilisé pour retarder le recours à une aide médicale d’urgence.