Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Chirurgie du cerveau, des nerfs et de la colonne vertébrale
La plupart des patientes et patients à qui je propose une opération de hernie discale lombaire s’interrogent moins sur la façon dont l’intervention sera réalisée que sur la réponse à la question « quel est le risque de cette opération ? ». C’est une approche parfaitement juste. Car une bonne décision chirurgicale se prend en pesant ensemble les questions « cette opération va-t-elle m’être bénéfique ? » et « quel risque m’apporte-t-elle ? ».
Dans cet article, je souhaite exposer les risques de l’opération de hernie discale lombaire dans un langage clair et sans exagération. Mon but n’est pas de vous effrayer, mais de faire en sorte que vous disposiez de véritables informations au moment de décider.
Permettez-moi de poser d’emblée le cadre : les opérations de hernie discale lombaire sont aujourd’hui des interventions chirurgicales de routine, à faible risque et à taux de réussite élevé. La microdiscectomie en particulier est considérée comme l’une des opérations les plus fiables de la chirurgie du rachis. Cependant, « faible risque » ne signifie pas « aucun risque ».
D’abord le rappel le plus important : la plupart des patients ne sont de toute façon pas opérés
Avant de parler des risques, je dois le préciser : environ 80 à 90 % des hernies discales lombaires ne nécessitent pas de chirurgie. Avec la kinésithérapie, les exercices, les médicaments et les aménagements du mode de vie, la grande majorité des patients est soulagée. De plus, une part importante du fragment discal hernié est réduite par l’organisme avec le temps.
Autrement dit, la chirurgie n’est pas la première option ; c’est une solution qui entre en jeu lorsque certaines conditions sont réunies.
La décision a deux faces : ne pas se faire opérer comporte aussi un risque
C’est le point le plus souvent omis.
Lorsqu’on évalue le risque d’une opération, il faut aussi placer le risque de ne pas la faire dans l’autre plateau de la même balance. En particulier en présence d’un tableau urgent comme une perte de force progressive ou un syndrome de la queue-de-cheval, le prix de l’attente peut être une lésion nerveuse permanente.
C’est pourquoi la bonne question n’est pas « L’opération est-elle risquée ? », mais « Dans ma situation, quel risque est-il plus judicieux de prendre ? »
Risques généraux liés à la chirurgie et à l’anesthésie
Ceux-ci s’appliquent à toute opération :
- L’hémorragie : en microdiscectomie, elle est généralement très faible. Rarement, une accumulation de sang (hématome) peut se former sur le site opératoire et, si elle comprime un nerf, elle peut devoir être évacuée.
- L’infection : infection de la cicatrice ou, rarement, inflammation de l’espace discal (discite). Le taux est faible ; une antibioprophylaxie est administrée.
- Les risques liés à l’anesthésie : ils varient selon l’état cardiaque, pulmonaire et général.
- Les caillots (thrombose/embolie) : ils augmentent avec l’immobilité. C’est pourquoi vous êtes remis debout précocement après l’opération.
- Les difficultés à uriner : elles peuvent survenir de façon passagère dans les premiers jours postopératoires.
Risques propres à la chirurgie lombaire
Fuite de liquide céphalo-rachidien (brèche durale)
C’est une déchirure de la membrane entourant les nerfs (la dure-mère). Elle peut survenir si la membrane est amincie ou adhérente à la hernie. Elle est repérée pendant l’opération et réparée ; un repos au lit peut ensuite être nécessaire pendant un temps. Rarement, une seconde intervention est requise.
Elle est plus rare lors des premières opérations et plus fréquente lors des reprises (récidive), en raison du tissu cicatriciel.
Lésion de la racine nerveuse
C’est le risque que les patients redoutent le plus. Une atteinte de la racine nerveuse peut entraîner un engourdissement, une douleur ou une perte de force dans la jambe. Le plus souvent, elle est transitoire ; une lésion nerveuse permanente est rare.
Permettez-moi de partager ici une réalité anatomique rassurante : dans la partie basse de la région lombaire, la moelle épinière a déjà pris fin. À ce niveau, le canal rachidien contient un faisceau de racines nerveuses appelé « queue-de-cheval », plus mobile. C’est pourquoi, en chirurgie lombaire, il n’existe pas de risque de lésion directe de la moelle épinière comme en chirurgie cervicale. La préservation des racines nerveuses exige néanmoins un grand soin.
Syndrome de la queue-de-cheval
C’est une complication très rare mais grave ; elle se manifeste par une perturbation du contrôle de la vessie et des intestins. Si ces signes apparaissent après l’opération, une évaluation urgente est nécessaire. (Le même tableau peut aussi se développer, du fait de la hernie elle-même, chez des patients non opérés, et il impose alors une chirurgie en urgence.)
Opérer au mauvais niveau
C’est un risque rare mais connu. Il est évité en confirmant le niveau par radiographie/scopie pendant l’intervention.
Risques liés à la période postopératoire
La récidive de la hernie
C’est l’un des risques les plus discutés en chirurgie de la hernie discale lombaire. Une hernie peut se reformer au même niveau ; le taux varie selon les séries, mais il est généralement rapporté entre 5 et 15 %.
Les facteurs qui augmentent la récidive : le tabac, l’excès de poids, la reprise trop précoce du port de charges lourdes, l’absence d’exercice et la présence d’une large déchirure de l’annulus (l’anneau externe).
La fibrose épidurale (formation de tissu cicatriciel)
Du tissu cicatriciel se forme sur le site opératoire dans le cadre du processus naturel de guérison. Ce tissu peut parfois entourer la racine nerveuse et entretenir la douleur. Ce tableau est difficile à traiter ; c’est pourquoi, pendant la chirurgie, on privilégie les techniques qui lèsent le moins les tissus.
Le syndrome douloureux après chirurgie du dos (« Failed Back Surgery Syndrome »)
C’est la persistance ou la réapparition de la douleur malgré l’opération. Les causes sont multiples : mauvaise sélection du patient, tissu cicatriciel, récidive, nouveau problème au niveau adjacent, ou lésion nerveuse installée depuis longtemps avant l’opération.
Le moyen le plus efficace de prévenir ce tableau est une sélection correcte des patients. C’est pourquoi la décision d’opérer se prend en regardant le tableau clinique du patient, et non l’IRM.
L’instabilité de la colonne
Dans les situations qui exigent une décompression étendue, retirer trop d’os et de tissu ligamentaire peut compromettre la stabilité de la colonne. Si ce risque est anticipé, une arthrodèse (système vis-tiges) peut être ajoutée au plan opératoire.
Risques propres aux opérations avec arthrodèse
Si des vis et une arthrodèse sont ajoutées à votre intervention, les risques suivants s’ajoutent également :
- L’absence de consolidation (pseudarthrose) : son principal facteur déclenchant est le tabac.
- Les problèmes liés au positionnement des vis : le risque est réduit par la neuronavigation et la scopie.
- La maladie du segment adjacent : l’accélération de l’usure des disques voisins du niveau fusionné.
- L’allongement de la durée opératoire et l’augmentation du saignement.
Gérer les attentes : que promet la chirurgie, et que ne promet-elle pas ?
J’en parle séparément avec chacun de mes patients, car la plupart des déceptions naissent d’ici.
Le domaine où la chirurgie est la plus performante est le soulagement de la douleur irradiant dans la jambe (sciatique). Pour ce type de douleur, les résultats sont généralement très satisfaisants et le soulagement est souvent rapide.
En revanche :
- La lombalgie elle-même peut ne pas répondre aussi bien que la douleur de la jambe.
- L’engourdissement et la perte de force régressent plus lentement que la douleur, et dans un nerf longtemps comprimé, ils peuvent ne pas disparaître complètement.
- L’opération ne rend pas à votre colonne l’état qui était le sien à vingt ans ; elle n’annule ni l’arthrose ni l’usure liée à l’âge.
C’est pourquoi décider en temps voulu influe directement sur le résultat.
Facteurs personnels qui augmentent le risque
La même opération ne comporte pas le même risque chez chaque patient. Les principaux facteurs qui l’élèvent :
- Le tabagisme (il compromet la guérison et la consolidation, et augmente la récidive)
- Un diabète non contrôlé (il élève le risque d’infection)
- L’obésité (elle accroît à la fois la difficulté chirurgicale et le risque de récidive)
- Les maladies cardiaques et pulmonaires évoluées
- L’ostéoporose (importante si une arthrodèse est prévue)
- La prise d’anticoagulants
- Une chirurgie antérieure dans la même région (en raison du tissu cicatriciel)
- La nécessité d’une intervention sur plusieurs niveaux
- Une lésion nerveuse évoluée et ancienne
Comment réduit-on les risques ?
Ce que fait l’équipe chirurgicale
- La technique microchirurgicale : le microscope opératoire permet de travailler par une petite incision et de voir nettement le tissu nerveux.
- Les méthodes mini-invasives/endoscopiques : chez les patients qui s’y prêtent, elles réduisent les dommages tissulaires.
- Le neuromonitorage : dans des cas sélectionnés, la surveillance de la fonction nerveuse tout au long de l’opération.
- La confirmation du niveau par scopie.
- Une évaluation préopératoire détaillée et une sélection correcte des patients.
Ce que vous pouvez faire
- Arrêtez de fumer — c’est la mesure isolée la plus efficace.
- Perdez du poids et maîtrisez votre glycémie.
- Signalez tous les médicaments que vous prenez, en particulier les anticoagulants.
- Suivez les recommandations postopératoires : mobilisation précoce, technique correcte de port de charges, exercice régulier.
- Ne négligez pas la kinésithérapie. La chirurgie fait de la place au nerf ; renforcer les muscles vous revient.
Les questions à poser à votre chirurgien
- Quelle méthode sera utilisée dans mon cas ? (Microdiscectomie, endoscopie, arthrodèse…)
- Une arthrodèse (des vis) est-elle nécessaire, et si oui, pourquoi ?
- Quel est mon profil de risque — non pas les statistiques générales, mais dans ma situation ?
- Que se passe-t-il si je ne me fais pas opérer, que perds-je si j’attends ?
- Quelle est ma probabilité de récidive, et que puis-je faire pour la réduire ?
- Quand serai-je debout, quand pourrai-je reprendre le travail ?
- Quels mouvements devrai-je éviter après l’opération ?
- Combien de fois par an réalisez-vous cette opération ?
Après l’opération, pour quels symptômes faut-il consulter immédiatement ?
Après votre sortie, dans les situations suivantes, contactez sans perdre de temps votre médecin ou rendez-vous au service d’urgences le plus proche :
- Perturbation du contrôle de la vessie ou des intestins, incontinence
- Perte de sensibilité dans la région de l’anus et à l’intérieur des cuisses
- Perte de force nouvelle ou de plus en plus marquée dans la jambe
- Écoulement de liquide clair par la cicatrice (cela peut signaler une fuite de LCR)
- Rougeur, gonflement et écoulement croissants au niveau de la cicatrice, et fièvre
- Douleur insupportable dans la jambe, plus intense qu’avant l’opération
- Céphalée intense (surtout si elle augmente en position debout)
Questions fréquemment posées
Vous trouverez ci-dessous les questions les plus fréquemment posées sur ce sujet, accompagnées de réponses brèves. Ces réponses ont une valeur d’information générale ; l’information qui s’applique à votre situation particulière est celle du médecin qui vous examine.
Quels sont les risques d’une opération de hernie discale lombaire ?
Les principaux risques sont : hémorragie, infection, fuite de liquide céphalo-rachidien, lésion de la racine nerveuse, récidive de la hernie, formation de tissu cicatriciel, persistance de la douleur malgré l’opération et, si une arthrodèse a été réalisée, absence de consolidation et problèmes du segment adjacent, ainsi que les risques généraux liés à l’anesthésie. Les complications graves sont peu fréquentes.
L’opération de hernie discale lombaire rend-elle paralysé ?
Comme la moelle épinière a déjà pris fin dans la partie basse de la région lombaire, il n’existe pas de risque de paralysie par lésion médullaire au sens où il existe en chirurgie cervicale. Une perte de force par atteinte d’une racine nerveuse peut survenir ; elle est le plus souvent transitoire, et une lésion permanente est rare.
La hernie récidive-t-elle après l’opération ?
La récidive est le risque le plus connu de la chirurgie de la hernie discale lombaire ; selon les séries, elle est généralement rapportée entre 5 et 15 %. Les moyens les plus efficaces d’en réduire le risque : arrêter de fumer, contrôler son poids, adopter la bonne technique de port de charges et renforcer les muscles abdominaux et dorsaux par un exercice régulier.
Pourquoi arrive-t-il que « j’aie été opéré mais que ma douleur n’ait pas disparu » ?
Il peut y avoir plusieurs raisons : tissu cicatriciel (fibrose épidurale), récidive de la hernie, nouveau problème au niveau adjacent, lésion nerveuse installée depuis longtemps avant l’opération, ou mauvaise sélection du patient dès le départ. Le moyen le plus efficace de prévenir ce tableau est que la décision d’opérer soit prise en regardant le tableau clinique du patient, et non l’IRM.
Mon engourdissement disparaîtra-t-il après l’opération ?
La douleur irradiant dans la jambe régresse généralement rapidement ; l’engourdissement et la perte de force, en revanche, s’améliorent plus lentement. Dans un nerf longtemps comprimé, une récupération complète n’est pas toujours possible. C’est pourquoi décider tôt est important.
Va-t-on me poser des vis pendant l’opération ?
Dans une hernie discale lombaire simple, généralement non. En microdiscectomie, les vis et l’arthrodèse ne sont le plus souvent pas nécessaires. Les vis entrent en jeu dans des situations comme le spondylolisthésis, l’instabilité rachidienne ou celles qui exigent une décompression étendue.
La chirurgie fermée (endoscopique) est-elle moins risquée ?
Les méthodes endoscopiques et mini-invasives réduisent les dommages tissulaires et accélèrent la récupération chez les patients qui s’y prêtent. Toutefois, toutes les hernies ne peuvent être résolues en sécurité par cette voie, et ces méthodes ont aussi leurs propres risques. Ce qui est déterminant, c’est que la méthode adaptée à votre tableau soit choisie.
Que puis-je faire avant l’opération pour réduire les risques ?
La mesure la plus efficace est d’arrêter de fumer. Par ailleurs, perdre du poids, maîtriser votre glycémie et votre tension, signaler tous vos médicaments à votre médecin et réaliser intégralement le bilan préopératoire réduisent nettement le risque.
Avertissement (Mention légale)
Les informations contenues dans cet article ont été préparées uniquement à des fins d’information générale et ne remplacent en aucune façon un examen médical, un diagnostic ou un traitement. Les taux indiqués ci-dessus sont des valeurs approximatives fondées sur la littérature générale ; votre profil de risque personnel peut en différer. La nécessité d’une opération de hernie discale lombaire, la méthode à appliquer, les risques et le processus de guérison varient considérablement selon la localisation et le type de la hernie, le degré de compression nerveuse, la qualité osseuse et l’état de santé général de la personne, et ne peuvent être déterminés que par un médecin qui vous évalue. Pour la décision d’opérer et pour les risques, discutez impérativement en détail avec le chirurgien qui vous examine. Si les symptômes d’urgence mentionnés ci-dessus sont présents, rendez-vous sans délai à l’établissement de santé le plus proche.