Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Chirurgie du cerveau, des nerfs et de la colonne vertébrale
Lorsqu’on parle de chirurgie du cerveau et des nerfs, seuls le cerveau et la colonne vertébrale viennent à l’esprit de la plupart des gens. Pourtant, ce domaine possède une autre branche, très précieuse mais relativement peu connue : la chirurgie des nerfs périphériques. Chez une grande partie de mes patientes et patients qui viennent à mon cabinet en disant « Ma main s’engourdit, je me réveille la nuit » ou « Mon pied accroche sans arrêt, j’ai l’impression que je vais tomber », le problème ne se situe pas dans le cerveau ou la colonne, mais dans la compression d’un nerf périphérique se dirigeant vers le bras, la jambe, la main ou le pied.
Dans cet article, je souhaite expliquer dans un langage clair ce qu’est la chirurgie des nerfs périphériques, dans quelles pathologies elle entre en jeu, comment elle est réalisée et ce qu’elle promet et ne promet pas. Permettez-moi de noter d’emblée quelque chose de rassurant : la grande majorité de ces pathologies se gèrent par des méthodes non chirurgicales ; la chirurgie est une solution qui intervient chez la bonne personne, au bon moment.
Qu’est-ce que le système nerveux périphérique ?
Nous pouvons diviser notre système nerveux en deux. Le système nerveux central est constitué du cerveau et de la moelle épinière ; c’est le centre de commande. Le système nerveux périphérique, quant à lui, est le réseau de nerfs qui quitte ce centre et se distribue dans tout le corps — un peu comme les câbles d’une installation électrique qui vont du point central à chaque pièce de la maison.
Ces nerfs accomplissent trois missions fondamentales :
- Produire le mouvement (moteur) : ils transportent l’ordre venant du cerveau jusqu’aux muscles ; ils vous permettent de bouger votre doigt et de marcher.
- Transporter la sensation (sensitif) : ils transmettent au cerveau des sensations comme le toucher, la douleur, la température et la vibration.
- Réguler les fonctions autonomes : ils gèrent des fonctions involontaires comme la transpiration et le tonus vasculaire.
Lorsqu’il y a une compression, un écrasement, une section ou une tumeur en un point quelconque de ces câbles, un engourdissement, une douleur, une perte de force ou une perte de sensibilité apparaissent dans la région desservie par ce nerf. C’est précisément ce dont s’occupe la chirurgie des nerfs périphériques.
Qu’est-ce que la chirurgie des nerfs périphériques ?
La chirurgie des nerfs périphériques est le domaine qui traite chirurgicalement les pathologies des nerfs périphériques situés en dehors du cerveau et de la moelle épinière. Ses objectifs fondamentaux sont les suivants :
- Libérer (décompression) : libérer un nerf comprimé de la structure qui appuie dessus.
- Réparer : réunir un nerf sectionné ou lésé, ou le ponter en plaçant du tissu (une greffe) entre les deux extrémités.
- Retirer : enlever les tumeurs qui se développent sur ou dans le nerf.
- Soulager la douleur : appliquer des techniques chirurgicales dans certains tableaux de douleur nerveuse tenaces.
Dans quelles pathologies la chirurgie des nerfs périphériques est-elle utilisée ?
Les compressions nerveuses (syndromes canalaires)
Ce groupe est la cause la plus fréquente de la chirurgie des nerfs périphériques. Le nerf se retrouve sous pression en traversant un canal anatomiquement étroit. Ceux que nous rencontrons le plus souvent :
- Le syndrome du canal carpien : c’est la compression du nerf médian au poignet ; c’est le syndrome canalaire le plus fréquent. Il provoque un engourdissement du pouce, de l’index et du majeur, des fourmillements qui augmentent la nuit et réveillent, et, dans les cas évolués, une perte de force et de préhension dans la main.
- Le syndrome du canal cubital : c’est la compression du nerf ulnaire sur la face interne du coude. On observe un engourdissement de l’annulaire et de l’auriculaire, des symptômes qui augmentent lorsqu’on plie le coude et, à un stade avancé, un amincissement de la main (fonte musculaire). Dans le langage courant, on le confond avec la sensation ressentie quand le coude heurte le « petit juif ».
- Le syndrome du canal de Guyon : c’est la compression du nerf ulnaire au niveau du poignet.
- La compression du nerf fibulaire (péronier) : il est comprimé sur la face externe du genou ; elle entraîne une difficulté à relever le pied vers le haut (pied tombant) et un accrochage à la marche.
- Le syndrome du canal tarsien : c’est la compression du nerf tibial à la cheville ; il provoque une brûlure et un engourdissement dans la plante du pied.
- La méralgie paresthésique : c’est la compression, dans la région de l’aine, du nerf sensitif se dirigeant vers la face externe de la cuisse ; elle donne une sensation de brûlure et d’engourdissement dans la cuisse.
- Le syndrome du défilé thoraco-brachial : c’est la compression du paquet vasculo-nerveux entre le cou et l’aisselle ; il provoque une douleur, un engourdissement et une faiblesse dans le bras.
Les lésions nerveuses (traumatiques)
Les blessures par objet tranchant, les coupures de verre, les accidents de la route et les lésions nerveuses accompagnant les fractures entrent dans ce groupe. Si un nerf est complètement sectionné, il ne guérit pas de lui-même ; une réparation chirurgicale est nécessaire. Ici, le moment de l’intervention est très important — dans certaines situations, une intervention précoce influe nettement sur le résultat.
Les lésions du plexus brachial
C’est la lésion du réseau nerveux complexe (le plexus brachial) qui quitte le cou et se dirige vers le bras. On la voit fréquemment après des accidents de moto et des traumatismes obstétricaux. Ce tableau, qui peut entraîner une perte de force sévère dans le bras, est un domaine chirurgical particulier qui exige de l’expérience.
Les tumeurs des nerfs périphériques
La plupart des tumeurs issues de la gaine du nerf (comme le schwannome et le neurofibrome) sont bénignes. L’objectif est de préserver autant que possible les fibres nerveuses tout en retirant la tumeur ; cela requiert une précision microchirurgicale.
La chirurgie de la douleur nerveuse
Dans certains tableaux de douleur tenaces (par exemple, dans les douleurs provenant d’un névrome qui se forme après une chirurgie ou un traumatisme), des techniques chirurgicales peuvent entrer en jeu.
Symptômes : que dit le corps lorsqu’un nerf est comprimé ?
Je demande souvent à mes patientes et patients : « Où commencent vos symptômes, et vers où irradient-ils ? » Car les problèmes des nerfs périphériques ont un langage qui leur est propre :
- Engourdissement et fourmillements dans certains doigts ou une région du corps
- Des symptômes qui augmentent la nuit et disparaissent en secouant la main (le signe classique du canal carpien)
- Perte de force : ne pas pouvoir ouvrir un bocal, ne pas pouvoir boutonner un bouton, l’accrochage du pied
- Fonte musculaire dans les cas évolués (amincissement de la main ou de la jambe)
- Des douleurs à type de brûlure, comme des décharges électriques
- Une diminution de la sensibilité dans la région atteinte
Une distinction importante : ces symptômes peuvent parfois provenir aussi d’une hernie discale cervicale ou lombaire. Dans ce que nous appelons le « double écrasement », le nerf peut être comprimé à la fois au cou et au poignet. C’est pourquoi déterminer le niveau exact est décisif pour le succès du traitement.
Comment le diagnostic est-il posé ?
Le diagnostic ne repose pas sur un seul examen, mais sur l’ensemble. La première et la plus précieuse étape est un interrogatoire détaillé et un examen neurologique ; j’évalue à quel territoire nerveux correspond le symptôme, la force musculaire, la perte de sensibilité et des tests d’examen spécifiques (comme Tinel et Phalen).
Ensuite, au besoin, nous recourons aux méthodes suivantes :
- L’EMG (électromyographie) et l’étude de la conduction nerveuse : c’est l’examen le plus précieux dans les pathologies des nerfs périphériques. Il mesure où et à quel point le nerf est comprimé, ainsi que le degré de l’atteinte.
- L’échographie et l’IRM : elles montrent la structure du nerf, la compression autour de lui et, s’il y en a une, une tumeur.
- Les analyses de sang : pour rechercher les causes systémiques affectant les nerfs, comme le diabète, une carence vitaminique et les problèmes thyroïdiens.
Toute compression nerveuse nécessite-t-elle une opération ?
Absolument pas. C’est l’un des points que je souligne le plus. En particulier dans les compressions précoces et de degré modéré, le traitement non chirurgical (conservateur) est le premier choix :
- Le repos avec une attelle : dans le canal carpien par exemple, une attelle de poignet nocturne est très utile.
- L’aménagement de l’activité : éviter les mouvements répétitifs et contraignants.
- Les médicaments et, au besoin, les injections locales (comme la cortisone).
- La kinésithérapie et les exercices de glissement nerveux.
- Le traitement de la cause sous-jacente : contrôle du diabète, perte de poids, correction d’une carence vitaminique.
Ces méthodes apportent un soulagement net chez de nombreux patients. La chirurgie n’entre en jeu que lorsque ces traitements se révèlent insuffisants, ou lorsqu’une atteinte grave est présente d’emblée.
Quand une opération est-elle nécessaire ?
Je recommande généralement la chirurgie dans les situations suivantes :
- Des symptômes qui ne disparaissent pas malgré un traitement non chirurgical appliqué pendant une durée suffisante et qui altèrent la qualité de vie
- Une perte de force progressive ou une fonte musculaire (c’est un avertissement que notre marge pour attendre diminue)
- Des constatations d’atteinte nerveuse de degré avancé à l’EMG
- Un nerf complètement sectionné ou une tumeur croissant sur le nerf
Je souhaite souligner ici : si une fonte musculaire a commencé, il est important de ne pas tarder dans la décision d’opérer. Car un nerf gravement lésé peut ne pas revenir pleinement à sa fonction antérieure, même s’il est libéré chirurgicalement. Le temps est, le plus souvent, le facteur le plus crucial en chirurgie nerveuse.
Les méthodes utilisées en chirurgie des nerfs périphériques
La décompression (libération du nerf)
C’est le geste le plus fréquemment appliqué. Le ligament, la paroi du canal ou le tissu qui comprime le nerf est retiré de dessus, pour laisser le nerf « respirer ». Dans l’opération du canal carpien par exemple, le ligament qui croise le poignet est relâché. Elle peut généralement être réalisée par une petite incision, le plus souvent sous anesthésie locale.
La réparation nerveuse (neurorraphie)
C’est la réunion des deux extrémités d’un nerf sectionné à l’aide de sutures très fines, sous microscope. Si les extrémités peuvent être rapprochées bout à bout sans tension, une réparation directe est réalisée.
La greffe nerveuse
Si la distance entre les deux extrémités est trop grande pour permettre une réparation, un morceau de nerf (une greffe) prélevé à un autre endroit du corps est placé entre les deux comme un pont. On utilise généralement un nerf sensitif prélevé sur la propre jambe de la personne, dont la perte ne crée pas de problème important.
Le transfert nerveux (neurotisation)
En particulier dans les lésions graves comme celles du plexus brachial, l’objectif est de restaurer le mouvement en transférant une branche d’un nerf voisin fonctionnel sur un nerf ayant perdu sa fonction.
Le retrait de tumeur
Les tumeurs de la gaine nerveuse sont retirées avec soin par une technique microchirurgicale, de façon à préserver les fibres nerveuses.
Les éléments qui rendent la chirurgie sûre
Dans tous ces gestes, le microscope opératoire et les techniques microchirurgicales sont essentiels, car les nerfs périphériques sont des structures millimétriques. La surveillance de la fonction nerveuse pendant l’opération (neuromonitorage) augmente également la sécurité dans certains cas.
Le processus de récupération : un voyage qui demande de la patience
Je me dois d’être honnête ici : en chirurgie des nerfs périphériques, la récupération est, le plus souvent, un processus qui exige de la patience.
Après une simple opération de décompression (par exemple le canal carpien), l’engourdissement et les douleurs nocturnes régressent rapidement chez la plupart des patients. Cependant, lorsqu’un nerf sectionné est réparé, l’histoire est différente. Le nerf recommence à croître à partir du point de réparation, et cette croissance est très lente — grossièrement environ un millimètre par jour. C’est pourquoi, surtout dans les réparations sur de longues distances, le retour de la fonction peut prendre des mois, parfois des durées dépassant un an.
Dans ce processus, la kinésithérapie et la rééducation sont une partie indissociable de l’opération. La chirurgie répare ou libère le nerf ; regagner les muscles et le mouvement, en revanche, devient possible grâce à un exercice régulier.
Gérer les attentes : que promet la chirurgie, et que ne promet-elle pas ?
J’ajoute cette rubrique à dessein. Le domaine où la chirurgie des nerfs périphériques est la plus performante est le soulagement des compressions nerveuses au stade précoce et modéré ; dans ces cas, les résultats sont généralement très satisfaisants.
En revanche, pour un nerf comprimé depuis longtemps et gravement lésé, les attentes doivent être plus mesurées. La chirurgie arrête le plus souvent la progression et réduit les symptômes ; toutefois, si une atteinte permanente s’est installée, elle ne peut pas toujours garantir que la fonction reviendra pleinement à son état antérieur. C’est pourquoi un diagnostic précoce et un traitement en temps voulu sont si précieux.
Que pouvez-vous faire pour vous protéger ?
- Faites des pauses lors des mouvements répétitifs : si vous utilisez un clavier, une souris ou un outil manuel pendant de longues périodes, faites des pauses régulières.
- Soyez attentif à l’ergonomie : gardez votre poignet en position neutre et n’appuyez pas votre coude sur une surface dure pendant longtemps.
- Gardez votre diabète sous contrôle : un taux de sucre non contrôlé est l’un des plus grands ennemis des nerfs.
- Contrôle du poids et alimentation équilibrée : les carences vitaminiques comme la B12 nuisent à la santé des nerfs.
- Évitez le tabac et l’alcool en excès : tous deux endommagent le tissu nerveux.
- N’ignorez pas les symptômes : consulter tôt est le moyen le plus efficace de prévenir une atteinte permanente.
Pour quels symptômes faut-il consulter un médecin sans délai ?
Les situations suivantes nécessitent une évaluation sans perte de temps :
- Une perte de force d’apparition soudaine et progressive dans un bras ou une jambe
- Une fonte musculaire (amincissement) visible à la main ou au pied
- Une perte de sensibilité/de mouvement dans la main, le bras ou la jambe après une blessure par objet tranchant ou par verre — cela peut être le signe d’un nerf sectionné, et une intervention précoce est importante
- Le pied tombant : ne pas pouvoir relever le pied vers le haut, accrocher sans cesse en marchant
- Des engourdissements et des douleurs tenaces qui réveillent la nuit et persistent aussi dans la journée
- Une perte de dextérité de la main qui augmente progressivement (difficulté à boutonner, à écrire)
Les constatations comme la perte de force et la fonte musculaire, en particulier, sont des signes d’alerte devant lesquels il ne faut pas dire : « Attendons encore un peu. »
Questions fréquemment posées
Vous trouverez ci-dessous les questions les plus fréquemment posées sur la chirurgie des nerfs périphériques, accompagnées de réponses brèves. Ces réponses ont une valeur d’information générale ; l’information qui s’applique à votre situation particulière est celle du médecin qui vous examine.
Qu’est-ce que la chirurgie des nerfs périphériques et dans quelles pathologies est-elle utilisée ?
C’est le traitement chirurgical des pathologies des nerfs périphériques en dehors du cerveau et de la moelle épinière. Son domaine d’application le plus fréquent est celui des compressions nerveuses (comme le canal carpien et le canal cubital). Elle est aussi utilisée dans la réparation des nerfs sectionnés, les lésions du plexus brachial, le retrait des tumeurs nerveuses et certaines douleurs nerveuses tenaces.
À quel service faut-il s’adresser pour une opération du canal carpien ?
Les compressions nerveuses peuvent être prises en charge par la Neurochirurgie (chirurgie du cerveau et des nerfs), l’Orthopédie et la Chirurgie plastique ; dans le processus de diagnostic et de traitement conservateur, la Neurologie et la Médecine physique et de réadaptation jouent un rôle important. La nature de votre symptôme détermine le bon service ; l’orientation se fait avec un examen et un EMG.
Toute compression nerveuse nécessite-t-elle une opération ?
Non. En particulier dans les compressions précoces et de degré modéré, le repos avec une attelle, l’aménagement de l’activité, les médicaments, l’injection et la kinésithérapie sont le premier choix. La chirurgie entre en jeu dans les cas qui ne répondent pas à ces traitements, ou qui présentent une perte de force progressive ou une fonte musculaire.
Combien de temps dure la récupération après une chirurgie nerveuse ?
Elle varie considérablement selon le geste réalisé. Après une simple décompression (comme le canal carpien), l’engourdissement et les douleurs nocturnes régressent rapidement chez la plupart des patients. Cependant, après la réparation d’un nerf sectionné, parce que le nerf croît très lentement, grossièrement un millimètre par jour, le retour de la fonction peut prendre des mois, parfois plus d’un an.
Un nerf sectionné revient-il à son état antérieur ?
Réparé tôt et de manière appropriée, un nerf peut se réparer dans une large mesure. Toutefois, le résultat dépend du type de nerf sectionné, de la distance, de l’âge de la personne et du moment de l’intervention. Dans les lésions sur de longues distances et tardives, une récupération complète n’est pas toujours possible. C’est pourquoi consulter tôt est très important.
L’opération du canal carpien est-elle une grande opération ?
C’est généralement un geste court réalisé par une petite incision, le plus souvent sous anesthésie locale. La plupart des patients rentrent chez eux le jour même. Néanmoins, comme tout geste chirurgical, elle a ses propres risques spécifiques ; je vous recommande d’en discuter avec le chirurgien qui vous évalue.
Quels sont les risques de la chirurgie nerveuse ?
L’hémorragie, l’infection, les problèmes au niveau de la cicatrice, les modifications sensitives transitoires et, rarement, une atteinte nerveuse figurent parmi les risques possibles. Grâce aux techniques microchirurgicales, les complications graves sont rares. Seul le chirurgien qui vous évalue peut vous exposer le profil de risque qui vous est propre.
L’engourdissement de ma main vient-il d’une hernie discale cervicale ou du canal carpien ?
Les deux peuvent provoquer des symptômes similaires et coexistent parfois (« double écrasement »). Nous faisons la distinction selon les doigts où se situe l’engourdissement, les constatations de l’examen et l’EMG. Déterminer le niveau exact est essentiel pour un traitement correct ; c’est pourquoi il est important de se faire évaluer plutôt que de se diagnostiquer soi-même.
Avertissement (Mention légale)
Les informations contenues dans cet article ont été préparées uniquement à des fins d’information générale et ne remplacent en aucune façon un examen médical, un diagnostic ou un traitement. Le diagnostic des pathologies des nerfs périphériques, la décision concernant le traitement et la chirurgie, la méthode à appliquer, les risques et le processus de guérison varient considérablement selon le type de la pathologie, le degré de l’atteinte nerveuse, la sévérité des symptômes et l’état de santé général de la personne, et ne peuvent être déterminés que par un médecin qui vous évalue. Pour toute décision concernant le diagnostic et le traitement, consultez toujours un médecin spécialiste. Si les symptômes d’urgence mentionnés ci-dessus sont présents, rendez-vous sans délai à l’établissement de santé le plus proche.