Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Chirurgie du cerveau, des nerfs et de la colonne vertébrale
Depuis des années, j’observe le changement d’expression sur le visage de mes patientes et de mes patients lorsqu’ils entendent les mots « opération du rachis ». Ces quelques mots éveillent chez la plupart des gens la même crainte : « Et si je restais paralysé ? Et si je ne pouvais plus jamais marcher comme avant ? » Je comprends cette inquiétude ; la colonne vertébrale est une structure véritablement délicate, traversée par la moelle épinière et les nerfs. Cependant, je souhaite vous dire clairement ceci : grâce à des technologies comme le microscope, la neuronavigation et le neuromonitorage, la chirurgie du rachis est devenue aujourd’hui un domaine si sûr qu’il n’est pas comparable à ce qu’il était il y a trente ans.
Permettez-moi aussi de préciser une chose d’emblée : la grande majorité de mes patientes et patients atteints de troubles rachidiens ne sont pas opérés. La chirurgie du rachis n’est pas la première option du traitement ; c’est une solution qui intervient chez la bonne personne, au bon moment. Dans cet article, je souhaite expliquer dans un langage clair ce qu’est la chirurgie du rachis, dans quelles pathologies elle est utilisée, par quelles méthodes elle est réalisée et quels en sont les risques.
Qu’est-ce que la colonne vertébrale ? Un bref rappel anatomique
La colonne vertébrale est un pilier constitué de vertèbres empilées les unes sur les autres, s’étendant de la base du crâne au coccyx. Si nous la divisons en régions : le cou (cervical) compte 7 vertèbres, le dos (thoracique) 12 vertèbres, le bas du dos (lombaire) 5 vertèbres, puis viennent le sacrum et le coccyx.
Cette structure a trois missions fondamentales :
- Porter : elle porte la charge du corps et nous permet de tenir debout.
- Bouger : elle nous permet de nous pencher, de nous tourner, de nous redresser.
- Protéger : c’est sa mission la plus cruciale. La moelle épinière passe par le canal situé au centre des vertèbres ; des racines nerveuses sortent à chaque niveau et se distribuent vers les bras et les jambes.
Entre les vertèbres se trouvent les disques, qui font office d’amortisseurs, et à l’arrière les articulations facettaires, qui guident le mouvement. Les ligaments et les muscles maintiennent l’ensemble de cette structure. La chirurgie du rachis s’occupe donc des situations où cet équilibre délicat est rompu.
Qu’est-ce que la chirurgie du rachis ?
La chirurgie du rachis est le domaine qui traite chirurgicalement les pathologies affectant la colonne vertébrale et les structures nerveuses qu’elle contient. De manière générale, elle poursuit deux objectifs fondamentaux :
- La décompression (faire de la place au nerf) : libérer la moelle épinière ou une racine nerveuse comprimée. Dans des situations comme une hernie discale ou un canal étroit, c’est là l’objectif principal.
- La stabilisation (rendre solide) : lorsque la capacité de charge ou l’alignement de la colonne est altéré, rendre à la structure sa solidité. C’est nécessaire dans les fractures, les spondylolisthésis évolués et les déformations.
Dans certaines opérations, seul le premier objectif est poursuivi ; dans d’autres, les deux à la fois.
Dans quelles pathologies la chirurgie du rachis est-elle utilisée ?
Hernie discale lombaire et cervicale
C’est la situation que nous rencontrons le plus souvent. Lorsque le disque sort de sa place et appuie sur une racine nerveuse, apparaissent une douleur irradiant dans la jambe ou le bras, un engourdissement et une perte de force. Cependant, environ 80 à 90 % des hernies guérissent sans chirurgie ; celle-ci entre en jeu dans des situations comme une douleur intense qui ne disparaît pas ou une perte de force progressive.
Sténose spinale (canal lombaire étroit)
Avec l’âge, l’épaississement des ligaments, l’hypertrophie des articulations facettaires et le débord des disques rétrécissent le canal. La plainte typique est la suivante : une douleur et un engourdissement qui gagnent les jambes à mesure que l’on marche, avec un soulagement en s’asseyant ou en se penchant en avant. Mes patientes et patients décrivent généralement cela ainsi : « Je vais mieux quand je m’appuie sur le caddie. » Dans les cas évolués, une opération de décompression apporte un bénéfice net.
Spondylolisthésis (glissement vertébral)
Il s’agit du glissement d’une vertèbre vers l’avant sur celle qui est en dessous. Alors que les glissements de bas grade (Grade 1-2) sont le plus souvent suivis sans chirurgie, une chirurgie de fusion peut être nécessaire dans les glissements de haut grade, évolutifs ou comprimant un nerf.
Fractures vertébrales
Il faut distinguer deux tableaux différents. Les fractures traumatiques surviennent après une chute d’une hauteur ou un accident de la route ; s’il existe un risque de lésion de la moelle épinière, elles peuvent nécessiter une chirurgie urgente. Les fractures-tassements ostéoporotiques (liées à la déminéralisation osseuse), quant à elles, apparaissent à un âge avancé, parfois même lors d’un simple mouvement ; pour une partie d’entre elles, on applique des méthodes fermées comme la vertébroplastie ou la cyphoplastie.
Tumeurs vertébrales
Les tumeurs débutant à titre primitif dans la colonne vertébrale sont relativement rares ; ce que nous voyons plus souvent, c’est la propagation à la colonne d’un cancer situé dans un autre organe (métastase). L’objectif est de libérer la moelle épinière de la compression, de préserver la solidité de la colonne et de réduire la douleur. Ces cas sont menés conjointement avec l’oncologie et la radiothérapie.
Infections rachidiennes
L’inflammation du disque et de la vertèbre (spondylodiscite) est généralement traitée par antibiotiques. Toutefois, si un abcès s’est formé, s’il existe une compression de la moelle épinière ou si la colonne s’est tassée, une chirurgie est nécessaire.
Déviations rachidiennes (scoliose et cyphose)
Les déviations légères sont gérées par la surveillance et l’exercice, et celles de degré modéré chez l’enfant et l’adolescent par un corset. La chirurgie est envisagée lorsque la déviation dépasse un certain degré, progresse rapidement ou affecte des organes comme les poumons.
Discopathie dégénérative
Il s’agit de l’usure des disques liée à l’âge. Le seul fait de la voir à l’IRM n’est pas un motif d’opération ; tout le monde présente une certaine usure. La chirurgie n’entre en jeu que lorsque s’y ajoute une compression nerveuse ou une instabilité de la colonne.
Toute pathologie rachidienne nécessite-t-elle une opération ?
Absolument pas. C’est le point que je souligne le plus auprès de mes patientes et patients. La grande majorité des pathologies rachidiennes se gèrent par des méthodes non chirurgicales (conservatrices) :
- Un repos de courte durée et un aménagement intelligent de l’activité
- Des antalgiques et des anti-inflammatoires
- La kinésithérapie et un programme d’exercices personnalisé — le pilier le plus important du traitement
- Des aménagements ergonomiques, le contrôle du poids, l’arrêt du tabac
- Au besoin, des traitements interventionnels de la douleur (injections)
La chirurgie entre en jeu lorsque ces options sont épuisées ou lorsqu’une situation d’urgence est présente d’emblée.
Comment la décision d’opérer est-elle prise ?
Il y a ici une réalité que je souhaite souligner d’un trait épais : la décision d’opérer ne se prend pas en regardant l’IRM ; elle se prend en regardant la patiente ou le patient.
Sur les IRM du rachis réalisées après quarante ans, on observe des débords discaux, de l’usure et de légers rétrécissements même chez des personnes n’ayant aucune plainte. Ce sont les traces normales de la vie. Ce qui est déterminant, c’est que vos symptômes, vos constatations d’examen et l’imagerie se confirment mutuellement. Si une constatation à l’image n’explique pas le tableau vécu par la personne, cette constatation n’est pas un motif d’opération.
Je recommande généralement la chirurgie dans les situations suivantes :
- Une douleur intense qui ne disparaît pas malgré un traitement non chirurgical mené correctement et suffisamment longtemps, et qui altère la qualité de vie
- Une perte de force musculaire progressive (comme un pied tombant ou une perte de dextérité de la main)
- Une perturbation du contrôle de la vessie et des intestins (syndrome de la queue-de-cheval — une urgence)
- Des constatations de compression de la moelle épinière au niveau du cou (myélopathie)
- Une fracture, une tumeur ou une infection compromettant la stabilité de la colonne
Les méthodes utilisées en chirurgie du rachis
La microchirurgie
C’est la méthode où l’on travaille par une petite incision, sous microscope opératoire. La microdiscectomie, appliquée dans la hernie discale lombaire, en est l’exemple le plus connu. Comme le microscope apporte à la fois grossissement et éclairage excellent, le tissu nerveux est protégé de façon bien plus sûre.
La chirurgie endoscopique du rachis
C’est la méthode réalisée par une incision de quelques millimètres, sous contrôle d’une caméra. Elle convient dans des cas sélectionnés de hernie et de canal étroit. Son avantage est un faible dommage tissulaire et une récupération rapide ; toutefois, elle ne convient pas à tous les patients ni à toutes les pathologies.
La chirurgie mini-invasive (MIS)
Elle vise à atteindre la colonne en écartant les muscles (à l’aide de systèmes tubulaires) plutôt qu’en les sectionnant. Elle permet moins de saignement, moins de douleur et une remise sur pied plus rapide. Cela ne signifie pas pour autant que « toute opération doit être faite en méthode fermée » — dans certaines situations, la chirurgie ouverte reste le choix le plus juste.
La décompression (laminectomie / laminotomie)
Dans le canal étroit, il s’agit de retirer le tissu ligamentaire et osseux épaissi de manière à faire de la place au nerf.
La fusion et l’instrumentation
C’est la fusion de deux vertèbres ou plus à l’aide de systèmes vis-tiges et de greffe osseuse. L’objectif est d’arrêter le mouvement anormal à ce niveau et de solidifier la colonne. Elle est appliquée dans les glissements, les fractures, les déformations et certains états dégénératifs évolués.
Permettez-moi de répondre ici à la question que mes patientes et patients posent le plus souvent : « Si on me pose des vis, ne pourrai-je plus jamais me pencher ? » Non. La colonne compte plus de 30 niveaux mobiles ; la fusion d’un ou deux niveaux ne restreint pas de façon notable vos mouvements quotidiens.
La chirurgie préservant le mouvement (prothèse discale)
En particulier dans la hernie discale cervicale, un disque artificiel préservant le mouvement peut être mis en place à la place d’une fusion chez les patientes et patients qui s’y prêtent.
La vertébroplastie et la cyphoplastie
Dans les fractures-tassements ostéoporotiques, du ciment osseux est injecté dans le corps vertébral à l’aiguille, dans le but de réduire la douleur et d’arrêter le tassement.
Les technologies qui rendent la chirurgie sûre
- La neuronavigation et l’imagerie peropératoire (O-arm / amplificateur de brillance) : elles permettent de placer les vis avec une précision millimétrique.
- Le neuromonitorage peropératoire : tout au long de l’opération, les voies nerveuses sont surveillées électriquement ; lorsqu’on approche d’une zone à risque, le système émet un avertissement. C’est l’une des garanties les plus solides contre la peur de la paralysie.
- Les systèmes assistés par robot : dans des cas sélectionnés, ils réduisent la marge d’erreur dans la mise en place des vis.
Le processus après l’opération
La récupération varie considérablement selon l’opération réalisée, l’âge et l’état général de la personne. C’est pourquoi il ne serait pas juste d’avancer une durée unique. Le cadre général est toutefois le suivant :
- La mobilisation précoce est essentielle. Après une simple microdiscectomie, les patientes et patients sont généralement remis debout le jour même ou le lendemain. La croyance selon laquelle « il faut rester alité des mois après l’opération » est fausse ; l’immobilité retarde la guérison.
- Dans les opérations de fusion, la consolidation de l’os prend des mois ; durant cette période, certaines restrictions et un suivi régulier sont nécessaires.
- La kinésithérapie est, chez la plupart des patients, le prolongement indissociable de l’opération. La chirurgie fait de la place au nerf ; renforcer à nouveau vos muscles vous revient.
- Le tabac entrave sérieusement la consolidation osseuse. À chaque patiente et patient pour qui une fusion est prévue, je recommande tout particulièrement d’arrêter.
Risques et complications
Je me dois d’être honnête : aucune opération n’est sans risque. Les risques possibles de la chirurgie du rachis :
- Hémorragie et infection
- Fuite de liquide céphalo-rachidien
- Lésion nerveuse ; rarement, perte de force ou paralysie
- Dans les opérations de fusion, absence de consolidation (pseudarthrose) ou problèmes liés aux vis
- L’apparition avec le temps d’un nouveau problème au niveau adjacent
- La récidive de la hernie
- Les risques généraux liés à l’anesthésie
Je dois ajouter ceci également : grâce à la microchirurgie, à la navigation et au neuromonitorage, les taux de complications graves ont nettement diminué par rapport au passé. Cependant, les risques varient selon l’opération à réaliser, le type de la pathologie et votre état de santé général. Seul le chirurgien qui vous évalue peut vous exposer le profil de risque qui vous est propre. N’hésitez pas à avoir cette conversation.
Gérer les attentes : que promet la chirurgie, et que ne promet-elle pas ?
J’ajoute cette rubrique à dessein, car c’est de là que naissent la plupart des déceptions.
Le domaine où la chirurgie du rachis est la plus performante est le soulagement de la douleur irradiant dans le bras ou la jambe du fait d’une compression nerveuse. Pour ce type de douleur, les résultats sont généralement très satisfaisants. En revanche, dans la lombalgie chronique liée à des années d’usure, les attentes vis-à-vis de la chirurgie doivent être plus mesurées ; ici, l’exercice, le contrôle du poids et les changements de mode de vie sont souvent plus déterminants que la chirurgie.
Par ailleurs, l’opération ne rendra pas à votre colonne l’état qui était le sien à vingt ans. Notre objectif est de vous délivrer de la douleur et de vous rendre votre fonction — non de remonter le temps.
Pour quels symptômes faut-il consulter un médecin sans délai ?
Les constatations suivantes nécessitent une évaluation urgente. Si l’une d’elles est présente, veuillez vous rendre sans délai au service d’urgences le plus proche :
- Perdre le contrôle de l’urine ou des selles, incontinence
- Perte de sensibilité « en selle » dans la région de l’anus, des fesses et de l’intérieur des cuisses
- Perte de force marquée, d’apparition soudaine et progressive, dans les jambes ou les bras
- Perte de dextérité dans les mains (difficulté à boutonner, à écrire), troubles de l’équilibre, trébuchements à la marche
- Une douleur du bas du dos accompagnée de fièvre, de sueurs nocturnes et d’une perte de poids
- Une douleur intense du bas du dos ou du cou après un traumatisme
- Une douleur qui ne disparaît pas au repos et vous réveille la nuit
Questions fréquemment posées
Vous trouverez ci-dessous les questions les plus fréquemment posées sur la chirurgie du rachis, accompagnées de réponses brèves. Ces réponses ont une valeur d’information générale ; l’information qui s’applique à votre situation particulière est celle du médecin qui vous examine.
Qu’est-ce que la chirurgie du rachis et dans quelles pathologies est-elle utilisée ?
C’est le traitement chirurgical des pathologies affectant la colonne vertébrale et les structures nerveuses qu’elle contient. Les hernies discales lombaires et cervicales, le canal étroit, le spondylolisthésis, les fractures vertébrales, les tumeurs, les infections et les déviations comme la scoliose en sont les principaux domaines d’application. L’objectif est soit de faire de la place au nerf (décompression), soit de solidifier la colonne (stabilisation).
À quel service faut-il s’adresser pour la chirurgie du rachis ?
Les pathologies rachidiennes sont prises en charge par les médecins exerçant dans le domaine de la chirurgie du rachis au sein de la Neurochirurgie (chirurgie du cerveau et des nerfs) et de l’Orthopédie. Dans le parcours de traitement non chirurgical, en revanche, la Médecine physique et de réadaptation joue un rôle important. Aller en neurochirurgie ne signifie pas que vous serez forcément opéré.
Toute pathologie rachidienne nécessite-t-elle une opération ?
Non. La grande majorité se gère par des médicaments, la kinésithérapie, l’exercice et des aménagements du mode de vie. La chirurgie entre en jeu dans des situations comme une douleur intense qui ne disparaît pas, une perte de force progressive, une perturbation du contrôle sphinctérien, ou une fracture, une tumeur ou une infection compromettant la stabilité de la colonne.
La chirurgie du rachis rend-elle paralysé ?
C’est la peur que j’entends le plus souvent. La lésion nerveuse et la perte de force qui en découle constituent un risque théoriquement existant mais rarement observé. Aujourd’hui, grâce à la microchirurgie, à la neuronavigation et au neuromonitorage peropératoire, ce risque a nettement diminué. Je vous recommande de discuter de votre propre niveau de risque avec votre chirurgien.
La chirurgie fermée (endoscopique) du rachis peut-elle être faite pour tout le monde ?
Non. Les méthodes endoscopiques et mini-invasives donnent d’excellents résultats chez des patients sélectionnés ; toutefois, toutes les pathologies ne peuvent être résolues en sécurité par ces méthodes. Dans des situations comme un glissement, une déformation évoluée ou celles nécessitant une décompression étendue, d’autres techniques peuvent être requises. « Fermé » ne veut pas toujours dire « mieux » ; l’essentiel est la bonne méthode pour la bonne personne.
Si l’on pose des vis et des plaques dans la colonne, le mouvement est-il restreint ?
Pas de façon notable. Comme la colonne comporte de nombreux niveaux mobiles, la fusion d’un ou deux niveaux n’affecte pas sérieusement votre vie quotidienne. De plus, dans certaines situations comme la hernie discale cervicale, une prothèse discale préservant le mouvement est aussi une option chez les personnes qui s’y prêtent.
Combien de temps dure la récupération après une opération du rachis ?
Elle varie considérablement selon l’opération réalisée ; c’est pourquoi il ne serait pas juste d’avancer une durée unique. Alors qu’après des interventions comme la microdiscectomie les patients sont généralement debout très rapidement, dans les opérations de fusion la consolidation de l’os prend des mois. Seul le chirurgien qui vous suit peut vous indiquer la durée exacte.
Une hernie récidive-t-elle après l’opération ?
La récidive est une éventualité possible mais observée dans une minorité de cas. Les moyens les plus efficaces d’en réduire le risque sont de renforcer les muscles abdominaux et dorsaux par un exercice régulier, d’adopter la bonne technique de port de charges, de contrôler son poids et d’arrêter de fumer.
Mon IRM montre une hernie et de l’usure — dois-je me faire opérer ?
La présence d’une constatation à l’IRM n’est pas à elle seule un motif d’opération. Après quarante ans, une part importante des personnes n’ayant aucune plainte présente également des constatations similaires. Ce qui est déterminant, c’est que vos symptômes et vos constatations d’examen concordent avec l’imagerie. Nous traitons la personne, pas l’image.
Avertissement (Mention légale)
Les informations contenues dans cet article ont été préparées uniquement à des fins d’information générale et ne remplacent en aucune façon un examen médical, un diagnostic ou un traitement. Le diagnostic des pathologies rachidiennes, la décision d’opérer, la méthode chirurgicale à appliquer, les risques et le processus de guérison varient considérablement selon le type de la pathologie, la sévérité des symptômes, les constatations de l’examen et l’état de santé général de la personne, et ne peuvent être déterminés que par un médecin qui vous évalue. Pour toute décision concernant le diagnostic et le traitement, consultez toujours un médecin spécialiste. Si les symptômes d’urgence mentionnés ci-dessus sont présents, rendez-vous sans délai à l’établissement de santé le plus proche.