Hersenbloedingen en schedel-hersenletsel: symptomen, typen en chirurgische spoedbenaderingen

Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Hersen-, zenuw- en wervelkolomchirurgie

Onder de situaties waarvoor een hersenchirurg het vaakst midden in de nacht wordt opgeroepen, komen schedel-hersenletsels en hersenbloedingen op de eerste plaats. Dit zijn spoedbeelden waarin minuten soms het leven van een mens bepalen, en soms de kwaliteit van dat leven. In mijn praktijk of op de spoedeisende hulp is de vraag die een bezorgde naaste mij het vaakst stelt de volgende: „Dokter, hij heeft zijn hoofd gestoten maar zag er goed uit, en toen ging het opeens slechter met hem. Hoe kan dat?” Het antwoord op deze vraag legt eigenlijk uit waarom hersenbloedingen zulke verraderlijke situaties zijn en waarom ze zo serieus moeten worden genomen.

In dit artikel wil ik in heldere taal uitleggen wat hersenbloedingen zijn, welke typen er zijn, welke symptomen vereisen dat men zonder uitstel naar het ziekenhuis gaat en hoe chirurgische spoedbenaderingen levens redden. Mijn doel is niet om angst te wekken; het is om het belang te benadrukken van op het juiste moment handelen, met de juiste informatie.

De schedel: een structuur die beschermt, maar tegelijk begrenst

De sleutel tot het begrijpen van hersenbloedingen ligt in het bevatten van de aard van de schedel. De schedel is een stevige en gesloten doos die onze hersenen tegen klappen beschermt. Deze geslotenheid schept echter tegelijk een nadeel: de ruimte binnenin is vast.

Binnen in de schedel bevinden zich drie dingen: hersenweefsel, hersen- en ruggenmergvocht en bloed. Het totale volume van deze drie is vast. Wanneer er in het hoofd een bloeding begint, neemt het zich ophopende bloed ruimte in; maar omdat de doos niet kan uitzetten, gaat dit extra volume op het hersenweefsel drukken. Dit is precies wat hersenbloedingen zo gevaarlijk maakt: evenzeer als de bloeding zelf vormt ook de drukstijging die ze veroorzaakt een levensbedreiging. Wordt deze druk niet onder controle gebracht, dan kan ze op de hersenstam drukken en de ademhalings- en circulatiecentra stilleggen.

Wat is een hersenbloeding?

Een hersenbloeding is het instromen van bloed in een gebied waar het normaal niet zou moeten zijn, als gevolg van het scheuren of beschadigd raken van een bloedvat in de schedel. We kunnen ze onder twee grote kopjes bijeenbrengen:

• Traumatische bloedingen: deze ontstaan als gevolg van een klap die op het hoofd is gekregen — zoals een val, een verkeersongeval of een inwerking.
• Spontane (niet-traumatische) bloedingen: deze ontwikkelen zich vanzelf, zonder klap, meestal om redenen als hoge bloeddruk, een aneurysma of een vaatkluwen (AVM).

In dit artikel zal ik voornamelijk de trauma-gerelateerde beelden behandelen; ik zal echter ook de spontane bloedingen aanstippen, omdat de twee vaak in elkaar overlopen.

De typen hersenbloeding

Waar de bloeding zich ophoopt, bepaalt zowel de symptomen als de behandelaanpak. De typen die we bij schedel-hersenletsels het vaakst tegenkomen, zijn de volgende:

Het epiduraal hematoom (tussen de schedel en het hersenvlies)

Dit is een bloeding die zich ophoopt tussen de schedel en het buitenste hersenvlies (de dura). Ze ontstaat over het algemeen doordat een schedelbreuk een slagader scheurt. Omdat ze van arteriële oorsprong is, kan ze zich snel ophopen en in korte tijd een levensbedreiging scheppen.

Dit beeld heeft een klassiek en verraderlijk kenmerk: het „vrije interval” (de heldere periode). Na de klap blijft de patiënt korte tijd bewusteloos, komt dan bij en ziet er goed uit; maar naarmate het bloed zich ophoopt, gaat hij binnen minuten of uren snel achteruit. De situatie die naasten beschrijven als „het ging goed met hem, en toen zakte hij opeens in elkaar” is meestal deze. Daarom is er „goed uitzien” na een schedel-hersenletsel nooit een garantie.

Het subduraal hematoom (onder het hersenvlies)

Dit is een bloeding die ontstaat als gevolg van het scheuren van de brugvenen tussen het hersenvlies (de dura) en de hersenen. Omdat ze over het algemeen van veneuze oorsprong is, kan ze zich langzamer ontwikkelen dan het epidurale type. Ze verschijnt in drie vormen:

• Acuut subduraal hematoom: het verschijnt onmiddellijk na een ernstig trauma; het is een ernstig beeld.
• Subacuut: het wordt dagen na het trauma zichtbaar.
• Chronisch subduraal hematoom: het wordt vooral gezien bij ouderen, bij mensen die bloedverdunnende medicijnen gebruiken en bij mensen met alcoholafhankelijkheid. Soms begint het met een zo lichte klap dat de patiënt zich niet eens herinnert zijn hoofd te hebben gestoten. De symptomen verschijnen langzaam in de loop van weken.

Het intracerebraal hematoom (binnen in de hersenen)

Dit is het type waarbij het bloed zich rechtstreeks in het hersenweefsel ophoopt. Het kan door een trauma komen, maar het ontwikkelt zich ook het vaakst door hoge bloeddruk. Afhankelijk van in welke regio van de hersenen het zit, kan het leiden tot verlies van spraak, beweging of bewustzijn.

De subarachnoïdale bloeding (SAB)

Dit is het instromen van bloed in de ruimte tussen de dunne vliezen die de hersenen omgeven. Ze kan na een trauma worden gezien, maar in niet-traumatische situaties ontstaat ze meestal als gevolg van het scheuren van een hersenaneurysma. Een plotseling optredende pijn, beschreven als „de hevigste hoofdpijn van mijn leven”, is het klassieke waarschuwingsteken.

Symptomen: waarop moet men letten na een schedel-hersenletsel?

Neem de volgende symptomen die na een schedel-hersenletsel kunnen verschijnen, nooit licht op. Als er ook maar één van aanwezig is, moet men zonder tijdverlies naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp gaan:

• Een geleidelijk toenemende, hevige hoofdpijn
• Herhaald braken (vooral van het spuitende soort)
• Een bewustzijnsverandering: versuftheid, overmatige slaperigheid, moeite om gewekt te worden
• Verwardheid, spraakstoornis, afwezigheid
• Krachtverlies, een doof gevoel, verlamming in een arm of been
• Een epileptische aanval
• Pupillen van verschillende grootte (de ene groot, de andere klein)
• Wazig zien of dubbelzien
• Evenwichtsverlies, niet kunnen lopen
• Het uittreden van heldere vloeistof of bloed uit de neus of het oor

Bij kinderen daarnaast: aanhoudend huilen, onrust, weigeren te drinken en, bij zuigelingen, een bolstaande fontanel zijn tekenen die aandacht vereisen.

Een belangrijke herinnering: deze symptomen hoeven niet onmiddellijk na het trauma te verschijnen. Soms kan het beeld binnen enkele uren veranderen, zelfs als de eerste CT-scan er schoon uitziet. Daarom moeten mensen die een ernstig schedel-hersenletsel hebben opgelopen, een tijd lang onder observatie worden gehouden.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Bij een schedel-hersenletsel is het snelste en meest waardevolle middel voor de diagnose de computertomografie (CT). Binnen enkele minuten toont ze schedelbreuken, de bloeding en hoezeer de hersenen onder druk staan. Dit is de eerste methode waarnaar op de spoedeisende hulp wordt gegrepen.

Hier moet ik een belangrijk punt benadrukken: soms toont de eerst gemaakte CT de bloeding mogelijk niet volledig, omdat ze nog erg dun is. Verslechtert de toestand van de patiënt echter, dan wordt de CT enkele uren later herhaald. Precies daarom betekent de uitspraak „de CT is schoon uitgevallen” niet „het gevaar is volledig geweken”; de observatie is van vitaal belang.

Zo nodig komen MRI (voor fijnere details), angiografie (bij verdenking op een aneurysma of een vaatprobleem) en bloedonderzoek (vooral om de stollingstoestand te beoordelen) in beeld.

Vereist elke hersenbloeding een operatie?

Nee — en dit is een vaak misbegrepen onderwerp. Het type, de grootte en de plaats van de bloeding en de toestand van de patiënt bepalen de behandeling.

Kleine bloedingen die geen druk veroorzaken en het bewustzijn niet aantasten, worden meestal zonder operatie gevolgd. In dit proces wordt de patiënt van dichtbij gevolgd; met herhaalde CT-scans wordt gekeken of de bloeding groeit, en het hersenoedeem en de intracraniële druk worden met medicijnen onder controle gehouden. Het lichaam kan kleine bloedingen na verloop van tijd vanzelf oplossen.

Sommige situaties vereisen echter een spoedoperatie. De beslissing tot een operatie wordt over het algemeen in de volgende situaties genomen:

• De bloeding is groot en oefent een duidelijke druk op de hersenen uit (verplaatsing van de hersenstructuren — de „shift”)
• Het bewustzijnsniveau is aangetast of verslechtert geleidelijk
• Progressieve neurologische uitval (zoals krachtverlies of verlamming)
• De intracraniële druk is niet onder controle te brengen

Chirurgische spoedbenaderingen: een race tegen de klok

Het meest waardevolle in de hersenbloedingchirurgie is de tijd. Een correcte ingreep die in de vroege periode wordt uitgevoerd, die we de „gouden uren” noemen, redt zowel het leven als vermindert het risico op blijvende schade.

De craniotomie

Dit is de meest toegepaste methode. In de geplande regio van de schedel wordt een botvenster geopend; het opgehoopte bloedstolsel (het hematoom) wordt geruimd, en het bloedvat dat de bloeding veroorzaakt, wordt gevonden en gestopt. Dit stukje bot wordt aan het einde van de ingreep meestal teruggeplaatst. Ze is levensreddend vooral bij epidurale en grote subdurale hematomen.

Het boorgat (een gat boren / trepanatie)

Dit is een kleinere ingreep, vooral toegepast bij chronische subdurale hematomen. Er worden een of enkele kleine gaten in de schedel geboord, en het vloeibaar geworden oude bloed wordt afgevoerd. Het is een methode die we vaak toepassen bij oudere patiënten, waarvan de resultaten over het algemeen zeer goed zijn.

De decompressieve craniëctomie

Ze wordt toegepast bij ernstige gevallen waarin het hersenoedeem zeer hevig is en de intracraniële druk niet anders kan worden beheerst. Een deel van de schedel wordt tijdelijk verwijderd; op deze manier wordt ruimte gemaakt voor de zwellende hersenen om uit te zetten, en wordt druk op de hersenstam voorkomen. Het verwijderde stukje bot wordt teruggeplaatst zodra het oedeem afneemt (over het algemeen weken tot maanden later) (cranioplastiek). Dit is, ook al klinkt de naam beangstigend, een levensreddende ingreep bij ernstige trauma’s.

De bewaking van de intracraniële druk

Bij sommige patiënten met een ernstig trauma wordt de intracraniële druk continu bewaakt met een sensor die in de hersenen wordt geplaatst. Dit is zeer waardevol bij het sturen van de behandeling.

Bij al deze ingrepen hebben neuronavigatie, de microscoop en de moderne ondersteuning van de intensive care de resultaten ten opzichte van vroeger duidelijk verbeterd.

Het verloop na de operatie en het herstel

Na de hersenbloedingchirurgie wordt de patiënt over het algemeen van dichtbij gevolgd op de intensive care; het bewustzijn, de pupillen en de neurologische bevindingen worden regelmatig beoordeeld. Het herstelproces verschilt zeer sterk van persoon tot persoon naargelang het type van de bloeding, de schade die ze aan de hersenen heeft toegebracht, en de leeftijd en algemene toestand van de patiënt.

Ik moet hier eerlijk zijn: het resultaat hangt meestal niet zozeer af van de grootte van de bloeding als wel van hoezeer het eronder gelegen hersenweefsel is beschadigd. Nadat het bloed is afgevoerd en de druk met de operatie is opgeheven, kan de patiënt, als er in de hersenen geen blijvende schade is ontstaan, naar zijn normale leven terugkeren. In zwaar beschadigde gevallen kunnen echter fysiotherapie, logopedie en neurologische revalidatie deel uitmaken van een lang proces. Dankzij het aanpassingsvermogen van de hersenen (neuroplasticiteit) zijn in dit proces aanzienlijke verbeteringen mogelijk; geduld en regelmatige revalidatie zijn zeer belangrijk.

Wie loopt een hoger risico?

• Ouderen: het lichte krimpen van het hersenweefsel met de leeftijd zet de brugvenen onder spanning; zelfs kleine klappen kunnen tot een chronisch subduraal hematoom leiden.
• Mensen die bloedverdunnende (antistollings)medicijnen gebruiken: het risico en de ernst van een bloeding nemen toe. Als u deze medicijnen gebruikt, neem dan het kleinste schedel-hersenletsel serieus.
• Patiënten met hoge bloeddruk: zij lopen risico vooral op spontane bloedingen in de hersenen.
• Mensen met alcoholafhankelijkheid: zowel het valrisico als de aanleg voor een bloeding nemen toe.
• Mensen met een stollingsstoornis.

Wat kunt u doen om uzelf te beschermen?

• Gebruik in het voertuig de veiligheidsgordel, en op de motor en fiets een helm. Deze eenvoudige maatregelen zijn de doeltreffendste voorkomers van ernstige schedel-hersenletsels.
• Voorkom vallen in huis: vooral bij ouderen redden antislipmatten, goede verlichting en beugels in de badkamer levens.
• Houd uw bloeddruk onder controle.
• Als u bloedverdunners gebruikt, sla uw medische controles niet over.
• Wuif een schedel-hersenletsel niet weg met „ik voel me goed”; laat u vooral als de bovenstaande symptomen aanwezig zijn, beslist beoordelen.

In welke situaties moet men onmiddellijk naar de spoedeisende hulp gaan?

Als er na een schedel-hersenletsel een van de volgende tekenen aanwezig is, ga dan rechtstreeks naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp, zonder op een afspraak te wachten:

• Het optreden van een bewustzijnsverlies (ook al is het kort)
• Een geleidelijk toenemende hevige hoofdpijn
• Herhaald braken
• Moeite om gewekt te worden, overmatige slaperigheid
• Spraakstoornis, verwardheid
• Krachtverlies of verlamming in een arm of been
• Een epileptische aanval krijgen
• Pupillen van verschillende grootte
• Het uittreden van heldere vloeistof/bloed uit de neus of het oor
• Bij kinderen aanhoudend huilen, onrust; bij zuigelingen een bolstaande fontanel

Onthoud: bij hersenbloedingen verhoogt een vroeg ingrijpen de kans op zowel overleven als het behoud van neurologische functies zeer duidelijk.

Veelgestelde vragen

Hieronder heb ik de meest gestelde vragen over hersenbloedingen en schedel-hersenletsel verzameld, samen met korte antwoorden. Deze antwoorden hebben een algemene informatieve waarde; de informatie die op uw specifieke situatie van toepassing is, is die van de arts die u of uw naaste beoordeelt.

Ik heb mijn hoofd gestoten maar ik zie er goed uit — moet ik toch naar de spoedeisende hulp?

„Er goed uitzien” na een schedel-hersenletsel is niet altijd een garantie. Sommige bloedingen (vooral het epiduraal hematoom) geven binnen uren symptomen; de patiënt kan aanvankelijk in orde zijn en dan plotseling verslechteren. Als u een bewustzijnsverlies hebt gehad, als er symptomen zijn als toenemende hoofdpijn, braken of slaperigheid, of als u bloedverdunners gebruikt, moet u beslist worden beoordeeld.

Wat is het gevaarlijkste symptoom van een hersenbloeding?

De aantasting van het bewustzijnsniveau is de belangrijkste waarschuwing: toenemende slaperigheid, moeite om gewekt te worden, verwardheid of niet-reageren. Daarnaast zijn spuitend braken, pupillen van verschillende grootte en een epileptische aanval eveneens tekenen die onmiddellijk ingrijpen vereisen.

Vereist elke hersenbloeding een operatie?

Nee. Kleine bloedingen die geen druk veroorzaken en het bewustzijn niet aantasten, worden meestal zonder operatie, met nauwe opvolging, gevolgd; het lichaam kan deze na verloop van tijd oplossen. Een operatie is nodig in situaties waarin de bloeding groot is, een duidelijke druk op de hersenen uitoefent, het bewustzijnsniveau is aangetast of de neurologische uitval voortschrijdt.

Wat is het verschil tussen een epiduraal en een subduraal hematoom?

Een epiduraal hematoom vormt zich tussen de schedel en het hersenvlies, over het algemeen door het scheuren van een slagader, en kan zich snel ophopen. Een subduraal hematoom daarentegen vormt zich tussen het hersenvlies en de hersenen, meestal door het scheuren van de brugvenen; het kan acuut, subacuut of chronisch zijn. Een chronisch subduraal hematoom kan zich vooral bij ouderen en mensen die bloedverdunners gebruiken, zelfs bij lichte klappen ontwikkelen.

Wat is een chronisch subduraal hematoom, en waarom wordt het vaker bij ouderen gezien?

Het is een bloeding die zich langzaam onder het hersenvlies ophoopt. Omdat het hersenweefsel met de leeftijd licht krimpt, komen de brugvenen onder spanning te staan en kunnen ze zelfs bij een kleine klap scheuren. Soms herinnert de patiënt zich niet dat hij zijn hoofd heeft gestoten; de symptomen verschijnen langzaam in de loop van weken. Het wordt over het algemeen afgevoerd met een operatie die door kleine gaten (boorgat) wordt uitgevoerd, waarvan de resultaten meestal goed zijn.

Keert een patiënt na een hersenbloedingoperatie terug naar zijn normale leven?

Dit hangt grotendeels af van hoezeer het hersenweefsel is beschadigd. Nadat het bloed is afgevoerd en de druk is opgeheven, kan de patiënt, als er geen blijvende schade is ontstaan, naar zijn normale leven terugkeren. In zwaar beschadigde gevallen kunnen fysiotherapie en neurologische revalidatie echter deel uitmaken van een lang proces. Alleen het team dat de patiënt begeleidt, kan het precieze verloop zeggen.

Ik gebruik een bloedverdunnend medicijn en ik heb mijn hoofd gestoten. Wat moet ik doen?

Als u bloedverdunners gebruikt, moet u het kleinste schedel-hersenletsel serieus nemen, want het risico en de ernst van een bloeding nemen duidelijk toe. Ook al ziet u er goed uit, ik raad u aan zonder tijdverlies naar de spoedeisende hulp te gaan. Stop uw medicijn niet op eigen houtje; deze beslissing mag alleen worden genomen door de arts die u beoordeelt.

Mijn kind is gevallen en heeft zijn hoofd gestoten — waarop moet ik letten?

Bij kinderen zijn bewustzijnsverlies, herhaald braken, aanhoudend huilen of onrust, moeite om gewekt te worden, onvastheid, een epileptische aanval en, bij zuigelingen, een bolstaande fontanel tekenen die aandacht vereisen. Als een ervan aanwezig is, of als er in het gedrag van uw kind een verandering is die u verontrust, ga dan zonder uitstel naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp.

Disclaimer (Juridische kennisgeving)

De informatie in dit artikel is uitsluitend voor algemene informatieve doeleinden opgesteld en vervangt op geen enkele wijze een medisch onderzoek, een diagnose of een behandeling. Hersenbloedingen en schedel-hersenletsels zijn spoedgevallen; de diagnose, de behandeling en de beslissing tot een operatie variëren sterk naargelang het type, de grootte en de plaats van de bloeding en de algemene gezondheidstoestand van de persoon, en kunnen alleen worden bepaald door een artsenteam dat de patiënt beoordeelt. Als er een schedel-hersenletsel of de hierboven genoemde spoedeisende symptomen aanwezig zijn, ga dan zonder tijdverlies naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp. Dit artikel mag onder geen enkele omstandigheid worden gebruikt om het inroepen van medische spoedhulp uit te stellen.