Wat is een middellijnverplaatsing (midline shift)? Wat betekent „er is een shift” op een hersen-CT?

Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu — Hersen-, zenuw- en wervelkolomchirurgie

Een van de meest voorkomende en meest angstwekkende uitdrukkingen op een CT-verslag dat van de spoedeisende hulp komt, of op een film in de hand van een naaste van een patiënt, is de volgende: „Er is een shift van X mm op de middellijn.” Wanneer mijn patiënten en hun naasten deze uitdrukking zien, weten ze meestal niet wat ze betekent, maar ze voelen de ernst in de toon aan en raken bezorgd. In dit artikel wil ik het begrip „shift” — dat wil zeggen de middellijnverplaatsing — in eenvoudige taal uitleggen: wat het is, waarom het belangrijk is, vanaf hoeveel millimeter het als ernstig wordt beschouwd en waarom het zo bepalend is bij de beslissing tot een operatie van een hersenchirurg.

Laat ik meteen een punt vaststellen: dit artikel is niet opgesteld opdat u uw CT-resultaat zelf interpreteert, maar opdat u met de arts die u beoordeelt geïnformeerder kunt spreken. Degene die de film zal lezen en de beslissing zal nemen, is de arts die u in uw geheel beoordeelt.

Eerst de anatomie: de symmetrie van de hersenen en de middellijn

Onze hersenen bestaan binnen in de schedel uit twee hemisferen (rechts en links) die vrijwel spiegelbeelden van elkaar zijn. Een denkbeeldige lijn die precies door het midden loopt, scheidt deze twee helften; we noemen die de middellijn.

Er zijn bepaalde anatomische structuren die deze middellijn markeren: het uitloopsel van het stugge vlies tussen de twee hemisferen (de falx cerebri), de vloeistofruimten in het midden van de hersenen (de ventrikels) en het septum pellucidum. In gezonde hersenen bevinden deze structuren zich precies in het midden en zijn de twee zijden symmetrisch. Wanneer een radioloog naar een CT kijkt, is een van de eerste dingen die hij controleert precies deze symmetrie.

Wat is een shift (middellijnverplaatsing)?

Een shift is het verdringen van de middellijn van de hersenen naar de tegenoverliggende zijde wanneer een bloeding, oedeem (zwelling) of massa die zich aan één zijde in de schedel vormt, op de hersenen drukt. Met andere woorden: de hersenen verplaatsen zich, alsof ze vluchten voor de structuur die erop drukt, naar de zijkant.

Ik moet hier nogmaals herinneren aan dat fundamentele feit dat ik in mijn eerdere artikelen heb benadrukt: de schedel is een gesloten en vaste doos; het volume erin is beperkt. Wanneer iets dat aan één zijde ruimte inneemt (bloed, oedeem, een tumor) groter wordt, worden de hersenen samengedrukt en, omdat ze geen ruimte vinden om uit te zetten, naar de tegenoverliggende zijde verdrongen. Hoezeer de middellijn is afgeweken van zijn normale positie, is precies een van de meest waardevolle indicatoren van hoe ernstig dit verdringen — en daarmee de druk in het hoofd — is.

Met een eenvoudige vergelijking: wanneer u probeert nog één ding in een al bomvolle lade te persen, wordt alles erin gedwongen naar de zijkant te schuiven. Dit is ook wat er in de hersenen gebeurt; maar hier is de „lade” uw hersenen, en dit verschuiven heeft een grens.

Wat leidt tot een shift?

Onder een middellijnverplaatsing kan elke situatie liggen die aan één zijde ruimte inneemt (die een „massa-effect” veroorzaakt):

• Hersenbloedingen: epidurale, subdurale of hersen- (intracerebrale) hematomen. Dit is de meest voorkomende oorzaak van een shift bij schedel-hersenletsels.
• Hersenoedeem: het opzwellen van hersenweefsel door een trauma, een beroerte of andere oorzaken.
• Hersentumoren: zelfs een langzaam groeiende tumor kan na verloop van tijd een duidelijke verplaatsing veroorzaken.
• Grote ischemische beroertes: het uitgebreide oedeem dat zich na een vaatafsluiting ontwikkelt.
• Zeldzamere massavormende situaties zoals hersenabcessen.

Er is hier een belangrijk onderscheid: plotseling optredende verplaatsingen (bijvoorbeeld een traumatische bloeding) zijn veel gevaarlijker, omdat de hersenen geen tijd vinden om zich aan te passen. Bij langzaam optredende verplaatsingen (bijvoorbeeld een langzaam groeiende tumor of een chronisch subduraal hematoom) daarentegen kunnen de hersenen ze na verloop van tijd tot op zekere hoogte verdragen; daarom kunnen de symptomen soms, ondanks een grote verplaatsing, milder zijn dan verwacht.

Vanaf hoeveel millimeter shift wordt als ernstig beschouwd?

Dit is een van de meest gestelde vragen. Hoewel het niet altijd juist is om een duidelijk getal te noemen, is het algemene kader in de kliniek als volgt:

• 0 mm (geen verplaatsing): de middellijn is precies in het midden, de symmetrie is behouden. Een normale bevinding.
• Verplaatsingen onder 5 mm: deze worden over het algemeen als milder beschouwd; afhankelijk van de oorzaak en de toestand van de patiënt vereisen ze echter nauwe opvolging.
• Verplaatsingen van 5 mm en meer: deze worden als klinisch betekenisvol beschouwd en wijzen meestal op een aanzienlijk massa-effect. Vooral bij traumatische bloedingen is deze drempel een belangrijke referentie bij de beslissing tot een operatie.

Ik moet hier echter een cruciale waarschuwing geven: evenzeer als de mate van de shift is ook de klinische toestand van de patiënt bepalend. Een verplaatsing van hetzelfde aantal millimeters kan bij de ene patiënt een spoedoperatie vereisen, terwijl ze bij een andere met nauwe opvolging kan worden gevolgd. Het getal alleen neemt de beslissing niet; de arts beoordeelt dat getal samen met het bewustzijnsniveau, het neurologisch onderzoek en de overige bevindingen van de patiënt. Dat wil zeggen: het antwoord op de vraag „hoeveel mm?” is belangrijk, maar het antwoord op de vraag „hoe gaat het met de patiënt?” is minstens even belangrijk.

Waarom is het zo belangrijk? Het gevaar van inklemming

De fundamentele reden waarom we een shift zo serieus nemen, is het risico op inklemming (herniatie van de hersenen) dat ontstaat als hij voortschrijdt.

Naarmate de shift toeneemt, begint het verdrongen hersenweefsel zich door de nauwe doorgangen en de stugge vliesschotten binnen in de schedel te persen. In deze situatie kunnen de hersenen, onder hun eigen gewicht en onder druk, naar beneden, in de richting van de hersenstam, drukken. De hersenstam is het centrum dat onze vitale functies zoals ademhaling en hartslag aanstuurt. Druk hierop is een spoedgeval dat het leven rechtstreeks bedreigt.

Precies daarom is een shift voor een hersenchirurg niet slechts een meting, maar een vroegwaarschuwingssysteem. Wanneer de shift een bepaalde grens overschrijdt of geleidelijk toeneemt, verdwijnt de optie van „wachten” snel.

Hoe wordt een shift gemeten?

Een middellijnverplaatsing wordt het vaakst beoordeeld op de computertomografie (CT), omdat de CT zowel snel is als de bloeding en de botstructuren zeer duidelijk toont. Dit is de eerste methode waarnaar op de spoedeisende hulp wordt gegrepen bij verdenking op een schedel-hersenletsel of een beroerte.

De radioloog of de hersenchirurg voert de meting als volgt uit: op een bepaalde snede van de CT wordt de ideale middellijn bepaald die tussen de twee binnenste punten van de schedel zou moeten lopen. Vervolgens wordt in millimeters gemeten hoezeer de structuren die zich werkelijk op de middellijn bevinden (bijvoorbeeld het septum pellucidum of de derde ventrikel) van deze ideale lijn zijn afgeweken. Een uitdrukking als „5 mm shift naar rechts” beschrijft dat de structuren op de middellijn 5 mm naar rechts van de ideale positie zijn verdrongen.

De MRI daarentegen komt in beeld wanneer er fijner detail nodig is (bijvoorbeeld bij de beoordeling van een tumor).

Als er „er is een shift” staat, moet ik dan in paniek raken?

Nee — en dit is belangrijk. De uitdrukking „shift” zien is op zichzelf geen voorbode van een ramp. Het is nuttig het volgende te onthouden:

• De omvang, de oorzaak en de ontwikkelingssnelheid van de shift veranderen alles. Een shift van 2 mm en een shift van 10 mm zijn totaal verschillende beelden.
• Het getal in het verslag kan niet los van het klinische beeld worden beoordeeld. Uw algemene toestand, uw bewustzijn en uw onderzoek zijn wat er werkelijk toe doet.
• Niet elke shift vereist een operatie. Kleine en stabiele verplaatsingen kunnen met nauwe opvolging worden gevolgd terwijl de onderliggende oorzaak wordt behandeld; een deel ervan gaat vanzelf terug.

Dat wil zeggen: als u deze uitdrukking op de film hebt gezien, is wat u moet doen niet in paniek raken, maar met de arts die u beoordeelt praten over wat deze bevinding in uw specifieke situatie betekent.

Wat wordt er gedaan wanneer een shift wordt vastgesteld?

De aanpak hangt volledig af van de onderliggende oorzaak en de ernst van de shift:

• Bij kleine, stabiele verplaatsingen: terwijl de onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld een kleine bloeding of oedeem) wordt behandeld, wordt met herhaalde CT-scans van dichtbij gevolgd of de shift toeneemt.
• Medische behandeling gericht op het verlagen van de intracraniële druk: medicijnen die het oedeem verminderen, het verhogen van het hoofdeinde van het bed en andere maatregelen op de intensive care kunnen in beeld komen.
• Bij duidelijke en voortschrijdende verplaatsingen: de structuur die de druk veroorzaakt, wordt chirurgisch afgevoerd of verwijderd. Zo wordt een hematoom met een craniotomie geruimd; en bij zeer ernstig oedeem kan een decompressieve craniëctomie worden toegepast om ruimte te maken voor de hersenen om uit te zetten.

De beslissing wordt genomen door de mate van de shift, de oorzaak ervan, de ontwikkelingssnelheid en — het belangrijkste — de klinische toestand van de patiënt samen te beoordelen.

Welke symptomen wijzen op een verhoogde intracraniële druk en een shift?

Een middellijnverplaatsing is over het algemeen een gevolg van een verhoogde intracraniële druk en kan gepaard gaan met de volgende symptomen. Als er een van aanwezig is — vooral tegen de achtergrond van een schedel-hersenletsel of een bekende hersenaandoening — is een beoordeling zonder tijdverlies nodig:

• Een geleidelijk toenemende, hevige hoofdpijn
• Spuitend, herhaald braken
• Bewustzijnsverandering: overmatige slaperigheid, moeite om gewekt te worden, niet-reageren
• Krachtverlies of verlamming in een arm of been
• Spraakstoornis, verwardheid
• Pupillen van verschillende grootte (vooral een laat en gevaarlijk teken)
• Een epileptische aanval

Deze symptomen kunnen tekenen zijn dat de hersenen onder druk staan en vereisen onmiddellijk ingrijpen.

Veelgestelde vragen

Hieronder heb ik de meest gestelde vragen over de middellijnverplaatsing verzameld, samen met korte antwoorden. Deze antwoorden hebben een algemene informatieve waarde; de informatie die op uw specifieke situatie van toepassing is, is die van de arts die u of uw naaste beoordeelt.

Op de CT staat „er is een shift” — wat betekent dat?

Een shift betekent het verdringen van de middellijn van de hersenen naar één zijde. Wanneer een bloeding, oedeem of massa die zich aan één zijde in de schedel vormt, op de hersenen drukt, verplaatsen de hersenen zich naar de tegenoverliggende zijde. Deze uitdrukking geeft aan dat een probleem dat aan die zijde ruimte inneemt, op de hersenen drukt; de ernst ervan varieert echter naargelang de omvang van de shift, de oorzaak ervan en uw klinische toestand.

Vanaf hoeveel mm shift is het gevaarlijk?

Over het algemeen worden verplaatsingen van 5 mm en meer als klinisch betekenisvol beschouwd en kunnen ze op een aanzienlijk massa-effect wijzen. Eén enkel getal bepaalt echter niet alles; een verplaatsing van dezelfde omvang kan bij de ene patiënt een spoedoperatie vereisen, terwijl ze bij een andere met nauwe opvolging kan worden gevolgd. Het getal wordt samen met het bewustzijnsniveau en het onderzoek van de patiënt beoordeeld.

Vereist een shift altijd een operatie?

Nee. Kleine en stabiele verplaatsingen kunnen met nauwe opvolging worden gevolgd terwijl de onderliggende oorzaak wordt behandeld, en een deel ervan gaat vanzelf terug. Een operatie komt in beeld in situaties waarin de shift duidelijk is, geleidelijk toeneemt of wanneer het bewustzijn van de patiënt is aangetast. De beslissing berust op het beoordelen van de bevindingen in hun geheel.

Keert een middellijnverplaatsing terug?

Ja, wanneer de onderliggende oorzaak wordt weggenomen, kan de shift grotendeels terugkeren. Wanneer bijvoorbeeld een drukkend hematoom wordt afgevoerd, of wanneer het oedeem met de behandeling afneemt, komen de hersenen over het algemeen weer naar hun normale positie terug. Het resultaat hangt echter af van de duur en de ernst van de shift en van hoezeer het hersenweefsel is aangedaan.

Waarom is een shift zo belangrijk?

Omdat het hersenweefsel, als de shift voortschrijdt, zich door de nauwe doorgangen binnen in de schedel kan persen en op de hersenstam kan drukken (inklemming). Aangezien de hersenstam het centrum is dat de ademhaling en de hartslag aanstuurt, bedreigt deze situatie rechtstreeks het leven. Een shift is voor een hersenchirurg een vroeg waarschuwingsteken tegen dit gevaar.

Er is een grote shift bij een langzaam groeiende tumor maar de klachten van de patiënt zijn gering — hoe kan dat?

De hersenen kunnen zich na verloop van tijd tot op zekere hoogte aanpassen aan een langzaam optredende verplaatsing; daarom kunnen bij langzaam groeiende tumoren, zelfs bij een duidelijke verplaatsing, de symptomen milder zijn dan verwacht. Bij plotseling optredende verplaatsingen (bijvoorbeeld een traumatische bloeding) daarentegen is het beeld veel ernstiger, omdat de hersenen geen tijd vinden om zich aan te passen. Toch moet een grote verplaatsing worden beoordeeld, ook al zijn de klachten gering.

Wat moet ik doen wanneer ik een shift op mijn film zie?

Raak niet in paniek, maar neem de bevinding serieus. Wend u in plaats van deze uitdrukking zelf te interpreteren, zonder tijdverlies tot een arts die u zal beoordelen. Alleen de arts die u in uw geheel beoordeelt, kan u zeggen wat de shift in uw specifieke situatie betekent en of hij opvolging dan wel ingrijpen vereist. Als er symptomen zijn als een bewustzijnsstoornis, een hevige hoofdpijn of krachtverlies, ga dan rechtstreeks naar de spoedeisende hulp.

Disclaimer (Juridische kennisgeving)

De informatie in dit artikel is uitsluitend voor algemene informatieve doeleinden opgesteld en vervangt op geen enkele wijze een medisch onderzoek, een diagnose of een behandeling. De betekenis van een middellijnverplaatsing, de ernst ervan en de aanpak die ze vereist, variëren sterk naargelang de onderliggende oorzaak, de omvang van de shift en de ontwikkelingssnelheid ervan, alsook de klinische toestand en de algemene gezondheid van de persoon, en kunnen alleen worden bepaald door een arts die u beoordeelt. Interpreteer uw CT- of andere beeldvormingsresultaten niet zelf; raadpleeg voor elke beslissing altijd een gespecialiseerde arts. Als de hierboven genoemde spoedeisende symptomen aanwezig zijn, ga dan zonder tijdverlies naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp.