L’évaluation préopératoire des voies aériennes est l’examen anatomique et physiologique systématique des voies aériennes d’un patient avant toute procédure anesthésique. Son objectif principal est d’identifier à l’avance les difficultés potentielles d’intubation, de prévenir les complications et d’élaborer un plan anesthésique sûr. En pratique anesthésique, une « voie aérienne difficile non anticipée » est considérée comme l’un des scénarios les plus dangereux ; l’évaluation préopératoire est l’outil principal permettant d’éliminer cet élément de surprise.
Pourquoi est-elle si importante ?
Les données probantes montrent qu’une proportion significative des décès et des complications graves liés à l’anesthésie est associée à un échec de la gestion des voies aériennes. Une voie aérienne difficile non anticipée peut conduire à des urgences potentiellement mortelles telles que « ne peut pas intuber, ne peut pas oxygéner » (can’t intubate, can’t oxygenate — CICO). L’évaluation préopératoire doit donc être considérée non pas comme un simple protocole technique, mais comme le fondement de la sécurité du patient.
Composantes de l’évaluation
1. Anamnèse
Expériences anesthésiques antérieures : Si le patient a déjà bénéficié d’une anesthésie, il est essentiel de déterminer si des difficultés ont été rencontrées lors de la gestion des voies aériennes à cette occasion. Un antécédent documenté d’intubation difficile constitue une information d’une importance capitale.
Antécédents familiaux : Certaines caractéristiques anatomiques sont héréditaires ; des antécédents familiaux d’intubation difficile peuvent signaler un risque accru.
Plaintes actuelles : Des symptômes tels que le ronflement, l’apnée du sommeil, la dysphagie, l’enrouement, une mobilité cervicale limitée ou des douleurs de la mâchoire peuvent indiquer des problèmes sous-jacents des voies aériennes.
Maladies systémiques : La polyarthrite rhumatoïde (avec atteinte cervicale), la spondylarthrite ankylosante, l’acromégalie, l’obésité, le diabète (syndrome de limitation de la mobilité articulaire), les maladies thyroïdiennes et les cancers de la tête et du cou figurent parmi les principales affections augmentant le risque de voie aérienne difficile.
Chirurgies ou radiothérapies antérieures de la tête et du cou : Elles peuvent entraîner une fibrose des tissus mous et une restriction des mouvements, rendant l’intubation plus difficile.
2. Examen physique
Il constitue la composante la plus critique de l’évaluation préopératoire des voies aériennes. Plusieurs paramètres anatomiques sont évalués en combinaison.
Classification de Mallampati
Le patient est invité à ouvrir grand la bouche et à protruder la langue. Les structures visibles sont ensuite classifiées.
- Classe I : Palais mou, uvule, piliers amygdaliens et amygdales entièrement visibles. Aucune difficulté d’intubation n’est anticipée.
- Classe II : Palais mou, uvule et piliers amygdaliens visibles ; amygdales non visibles.
- Classe III : Seuls le palais mou et la base de l’uvule sont visibles.
- Classe IV : Seul le palais dur est visible. Le risque d’intubation difficile est élevé.
Ouverture buccale (distance interincisive)
La distance entre les incisives supérieures et inférieures. Une valeur ≥ 3 cm (environ trois largeurs de doigt) est considérée comme normale. En dessous de 3 cm, la laryngoscopie devient considérablement plus difficile.
Distance thyromentonnière
La distance entre la pointe du menton et le bord supérieur du cartilage thyroïde avec la tête en extension complète. La valeur normale est ≥ 6–6,5 cm. Une distance thyromentonnière courte indique que la visualisation des structures laryngées antérieures lors de la laryngoscopie sera difficile.
Distance sternomentonnière
La distance entre la pointe du menton et l’incisure jugulaire du sternum avec la tête en extension complète. La valeur normale est ≥ 12,5 cm. Cette mesure est particulièrement précieuse chez les patients présentant une mobilité cervicale limitée.
Mobilité cervicale
Évaluation de la flexion et de l’extension de la tête. L’extension normale est d’environ 80°. La polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et les antécédents de chirurgie cervicale peuvent restreindre la mobilité du cou et affecter défavorablement l’angle de laryngoscopie.
Test de morsure de la lèvre supérieure (ULBT)
Le patient est invité à mordre la lèvre supérieure avec les incisives inférieures.
- Classe I : Les dents inférieures recouvrent la muqueuse de la lèvre supérieure — pronostic favorable.
- Classe II : Les dents inférieures atteignent la lèvre supérieure mais ne peuvent pas en recouvrir la muqueuse.
- Classe III : Les dents inférieures n’atteignent pas la lèvre supérieure — risque élevé d’intubation difficile.
Circonférence cervicale et obésité
Chez les patients présentant une circonférence cervicale ≥ 40 cm, le risque de voie aérienne difficile augmente de façon marquée. Les patients obèses ont également des réserves en oxygène réduites et une tolérance plus faible aux périodes d’apnée.
Anatomie mandibulaire et micrognathie
Une mandibule petite ou en retrait (micrognathie ou rétrognathie) rend difficile le déplacement antérieur de la langue lors de la laryngoscopie, réduisant ainsi la visibilité glottique.
État dentaire
Les dents mobiles, cassées ou proéminentes constituent un risque lors de la laryngoscopie. Si le patient porte des prothèses dentaires, il convient de planifier si celles-ci doivent être retirées avant la procédure.
3. Systèmes de score prédictifs
Lorsqu’un seul paramètre est insuffisant, des systèmes de score combinés sont utilisés.
Le score LEMON
Un outil d’évaluation pratique développé pour prédire une voie aérienne difficile.
- L — Look externally : Signes visuels tels que traumatisme facial, cou court, grande langue ou barbe.
- E — Evaluate the 3-3-2 rule : Ouverture buccale ≥ 3 largeurs de doigt, distance hyoïde-menton ≥ 3 largeurs de doigt, distance thyroïde-plancher buccal ≥ 2 largeurs de doigt.
- M — Mallampati : Classe III ou IV signale un risque accru.
- O — Obstruction : Obstruction des voies aériennes par une masse, un abcès ou un corps étranger.
- N — Neck mobility : Mobilité cervicale restreinte.
Le score de risque de Wilson
Évalue cinq paramètres : poids, mobilité de la tête et du cou, mobilité mandibulaire, rétrognathie et dents proéminentes. Un score total ≥ 2 est considéré comme indicatif d’un risque élevé d’intubation difficile.
4. Investigations complémentaires
Lorsque l’examen physique standard est insuffisant, des investigations supplémentaires peuvent être nécessaires.
Laryngoscopie directe ou indirecte : En présence d’enrouement, de dysphagie ou d’une suspicion de masse des voies aériennes, une laryngoscopie préopératoire peut être réalisée pour évaluer la mobilité des cordes vocales et l’anatomie des voies aériennes.
Radiographie cervicale et TDM : Chez les patients présentant des masses cervicales, une déviation trachéale ou une pathologie cervicale, l’imagerie permet de clarifier les structures concernées.
Évaluation de l’apnée du sommeil : Le questionnaire STOP-BANG est utilisé pour dépister l’apnée obstructive du sommeil. Chez les patients à haut risque, la planification de la sécurité des voies aériennes doit également s’étendre à la période postopératoire.
5. Évaluation du risque d’inhalation
Elle constitue une composante indissociable de l’évaluation des voies aériennes.
Situations à haut risque d’inhalation : Prise alimentaire récente dans les 6 à 8 heures précédentes (estomac plein), maladie de reflux gastro-œsophagien, grossesse (notamment à partir du deuxième trimestre), obésité, gastroparésie diabétique, obstruction intestinale et situations chirurgicales d’urgence.
Chez ces patients, une ISR et un plan de sécurisation rapide des voies aériennes doivent être élaborés.
6. Planification préopératoire et documentation
L’objectif de l’ensemble de l’évaluation est d’établir un plan anesthésique concret. Ce plan doit répondre aux questions suivantes.
Une induction standard sera-t-elle appliquée, ou une approche modifiée est-elle nécessaire ? Si une voie aérienne difficile est anticipée, une intubation vigile par fibroscopie sera-t-elle planifiée ? Quels plans de secours (Plan A, Plan B, Plan C) seront préparés ? Le chariot de voie aérienne difficile avec tout l’équipement nécessaire est-il prêt ? L’assistance d’un second anesthésiste ou d’un chirurgien ORL sera-t-elle nécessaire ?
Toutes ces informations doivent être documentées dans la fiche d’anesthésie et partagées avec l’équipe du bloc opératoire. Une mention « voie aérienne difficile » est également extrêmement précieuse pour les prises en charge ultérieures et doit figurer dans l’ensemble du dossier médical du patient.
L’algorithme de la voie aérienne difficile
Lorsque l’évaluation préopératoire révèle une forte probabilité d’intubation difficile, l’anesthésiste doit disposer d’un plan structuré avant même le début de l’induction. Les recommandations de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et de la Difficult Airway Society (DAS) décrivent des algorithmes par étapes couvrant les stratégies d’intubation vigile, la vidéolaryngoscopie, les dispositifs supraglottiques de secours et l’abord chirurgical d’urgence des voies aériennes. L’évaluation préopératoire détermine quelle branche de cet algorithme sera suivie — elle n’est donc pas une réflexion après coup, mais le véritable fondement d’une prise en charge anesthésique sûre.
Ce contenu est destiné uniquement à des fins d’information. Veuillez consulter le spécialiste concerné pour toute décision clinique.