Un anévrisme cérébral est une dilatation en forme de ballon, due à un affaiblissement de la paroi de l’une des artères qui irriguent le cerveau. Il grandit généralement en silence, ne provoque aucun symptôme, et une personne peut vivre des années sans soupçonner son existence. Mais lorsqu’il se rompt, le tableau change radicalement : un saignement survient à l’intérieur du crâne (hémorragie sous-arachnoïdienne) et les conséquences sont souvent dévastatrices. Environ 50 % des patients victimes d’une rupture d’anévrisme cérébral décèdent, 25 % conservent un handicap permanent et seulement 25 % récupèrent bien.
Le dépistage des anévrismes cérébraux est un examen d’imagerie réalisé chez des personnes à haut risque ne présentant aucun symptôme, dans le but de détecter ce ballon silencieux avant qu’il ne se rompe. Dans la pratique neurochirurgicale, le dépistage est soigneusement réservé à des personnes sélectionnées, en fonction des antécédents familiaux, de maladies génétiques ou de certains groupes à risque.
Pourquoi le dépistage des anévrismes cérébraux n’est-il pas proposé à tout le monde ?
C’est l’une des questions les plus fréquemment posées par le grand public. « Si c’est si dangereux, pourquoi ne dépiste-t-on pas tout le monde ? » – une pensée naturelle. La réponse est la suivante : un dépistage n’a de sens que lorsque ses bénéfices l’emportent sur ses risques.
Dans la population générale, les anévrismes cérébraux sont présents chez environ 2 à 3 % des personnes, et la grande majorité de ces anévrismes ne se rompent jamais et restent silencieux toute la vie. Dépister la population générale entraîne un préjudice net, car les petits anévrismes ont un taux de rupture annuel très faible (0,05 %), le traitement d’un anévrisme détecté comporte ses propres risques, et le fait de savoir qu’« il y a un anévrisme dans ma tête » crée une charge psychologique importante.
Autrement dit, le dépistage sauve des vies lorsqu’il est pratiqué chez la bonne personne, mais s’il est utilisé sans discernement, il peut générer des angoisses inutiles, des interventions superflues et même un risque d’AVC. C’est pourquoi les neurochirurgiens adoptent une approche de dépistage sélectif.
Qui doit bénéficier d’un dépistage des anévrismes cérébraux ?
Selon les recommandations actuelles, les principaux groupes pour lesquels le dépistage est recommandé sont les suivants :
1. Les personnes ayant des antécédents familiaux importants
Chez les personnes ayant deux apparentés au premier degré ou plus (mère, père, frère/sœur, enfant) atteints d’un anévrisme rompu (hémorragie sous-arachnoïdienne) ou d’un anévrisme intracrânien non rompu, le risque de porter soi-même un anévrisme est d’environ 8 % ; c’est nettement plus que les 1,8 % observés dans la population générale, et le dépistage apporte un bénéfice net dans ce groupe. L’antécédent d’un frère ou d’une sœur décédé(e) d’un anévrisme à un jeune âge (par exemple, dans la trentaine ou la quarantaine) est considéré comme un indicateur fort en faveur d’un dépistage.
Si un seul apparenté au premier degré présente des antécédents d’anévrisme, la décision est plus individualisée. Chez les personnes n’ayant qu’un seul apparenté au premier degré porteur d’un anévrisme, la probabilité d’en porter un soi-même est d’environ 4 %, en particulier en présence de facteurs de risque supplémentaires (sexe féminin, tabagisme, hypertension, âge supérieur à 50 ans), et le dépistage peut être envisagé.
2. Les personnes atteintes de polykystose rénale (PKD-AD)
La polykystose rénale autosomique dominante s’accompagne d’une caractéristique génétique du tissu conjonctif qui touche également les vaisseaux cérébraux. Chez les personnes atteintes de PKD-AD ayant en plus des antécédents familiaux d’anévrisme cérébral, le risque de porter un anévrisme s’élève à 16-23 % ; pour cette raison, le dépistage est recommandé. Même chez les personnes atteintes de PKD-AD sans antécédents familiaux, le risque se situe entre 6 et 11 %, et le dépistage doit être soigneusement envisagé.
3. Les personnes atteintes de certaines maladies génétiques
Dans certaines affections rares telles que le syndrome d’Ehlers-Danlos de type IV, le nanisme primordial ostéodysplasique microcéphale (prévalence d’anévrismes atteignant 52 %), la coarctation de l’aorte (10,3 %) ou la bicuspidie aortique, le risque d’anévrisme cérébral est nettement augmenté et le dépistage devient pertinent. Le syndrome de Marfan et la dysplasie fibromusculaire figurent également parmi les affections qui modifient la structure vasculaire.
4. Les personnes ayant déjà été traitées pour un anévrisme cérébral
Chez les patients dont un anévrisme a été traité, le risque de développer un nouvel anévrisme au fil du temps ou d’en avoir d’autres dans les vaisseaux restants est plus élevé que dans la population générale ; ces personnes bénéficient donc également d’examens de suivi réguliers.
Comment le dépistage est-il réalisé ?
Trois méthodes sont utilisées pour le dépistage des anévrismes cérébraux ; cependant, la méthode privilégiée pour le dépistage en ambulatoire est celle qui est sans rayonnement et sans produit de contraste intraveineux.
Angio-IRM (ARM) – premier choix. L’ARM est la méthode privilégiée pour le dépistage initial ; elle présente une sensibilité regroupée de 95 % et une spécificité de 89 %, et elle détecte avec une grande précision les anévrismes de plus de 3-5 mm. L’ARM réalisée à 3 Teslas améliore également la détection des anévrismes plus petits. Dans la plupart des cas, l’ARM de dépistage peut être réalisée sans produit de contraste, ce qui en fait une option sûre. L’examen dure 20 à 30 minutes, est indolore et n’implique aucun rayonnement.
Angioscanner (ATDM). Privilégié lorsque l’IRM ne peut être réalisée (pacemaker, claustrophobie sévère, certains implants métalliques, etc.). Il est rapide, mais implique une exposition aux rayonnements et un produit de contraste intraveineux.
Angiographie par soustraction numérique (ASN). C’est la méthode « étalon-or » réalisée en introduisant un cathéter par l’aine pour le faire progresser dans les vaisseaux cérébraux ; elle est cependant invasive et comporte son propre risque d’AVC. Pour cette raison, elle n’est pas le premier choix pour le dépistage ; elle est utilisée lorsqu’une ARM ou un ATDM révèle des images suspectes ou lorsqu’un traitement est planifié.
Que se passe-t-il après le dépistage ?
- Si aucun anévrisme n’est trouvé : Chez les personnes ayant de forts antécédents familiaux, le dépistage n’est pas un examen ponctuel. Même si le dépistage initial est normal, il existe un risque élevé de développer un nouvel anévrisme 5 ans plus tard ; un nouveau dépistage à intervalles réguliers est donc envisagé.
- Si un petit anévrisme est trouvé (généralement <5-7 mm) : Il n’est généralement pas traité immédiatement. Sa croissance ou ses changements de forme sont surveillés par des ARM de contrôle à intervalles réguliers.
- Si un anévrisme volumineux, suspect ou en croissance est trouvé : L’équipe de neurochirurgie/neuroradiologie interventionnelle est sollicitée. Les options thérapeutiques se répartissent en deux grandes catégories : les procédures endovasculaires réalisées par voie endovasculaire (coiling, stents diverteurs de flux) ou le clippage par chirurgie ouverte. Le choix dépend de la localisation, de la forme et de la taille de l’anévrisme, ainsi que de l’état général du patient.
Ce qu’il faut savoir avant le dépistage
Avant de recommander un dépistage, les neurochirurgiens abordent les sujets suivants avec le patient : les implications d’un résultat positif sur le permis de conduire ou la licence de pilote, l’obligation d’information lors d’une souscription d’assurance-vie, et la question de savoir si le patient souhaite être informé des « découvertes fortuites » (autres images notables sans rapport avec l’anévrisme) pouvant apparaître à l’imagerie.
Il est également important de souligner ce point : le dépistage n’exclut pas à 100 % tout anévrisme. De très petits anévrismes peuvent passer inaperçus ; par conséquent, chez les personnes à haut risque, le suivi est un processus continu.
Facteurs de risque modifiables
Les facteurs qui jouent un rôle dans la formation et surtout dans la rupture d’un anévrisme, et qui sont sous le contrôle de l’individu, sont :
- Le tabagisme (le facteur de risque modifiable le plus puissant – il multiplie le risque de rupture)
- L’hypertension artérielle (une hypertension non contrôlée augmente la croissance de l’anévrisme et le risque de rupture)
- La consommation excessive d’alcool
- La consommation de drogues stimulantes (la cocaïne et les amphétamines provoquent des pics brutaux de tension)
Des facteurs comme les antécédents familiaux, l’âge, le sexe et la génétique ne peuvent pas être modifiés, mais ceux énumérés ci-dessus le peuvent. Si vous êtes issu(e) d’une famille à haut risque, arrêter de fumer et maintenir une tension artérielle strictement contrôlée peut offrir une protection encore plus forte que celle apportée par le dépistage lui-même.
Conclusion : Quand consulter un neurochirurgien ?
Si l’une des situations suivantes vous concerne, il est pertinent de discuter de la nécessité d’un dépistage avec un neurochirurgien ou un neurologue :
- Si deux apparentés au premier degré ou plus ont des antécédents d’anévrisme cérébral ou d’hémorragie cérébrale
- Si un membre de votre famille est décédé jeune (avant 50 ans) d’une hémorragie cérébrale
- Si vous êtes atteint(e) d’une polykystose rénale
- Si vous avez une maladie du tissu conjonctif comme le syndrome d’Ehlers-Danlos ou de Marfan
- Si vous avez déjà été traité(e) pour un anévrisme cérébral
Il ne faut pas oublier que le dépistage des anévrismes cérébraux n’est pas un « test angoissant » ; c’est un outil qui sauve des vies chez la bonne personne et qui crée des angoisses inutiles chez la mauvaise. C’est pourquoi la décision est toujours individuelle et doit être prise conjointement avec un médecin expérimenté.
Cet article est destiné à des fins d’information générale uniquement et ne remplace pas une évaluation médicale. Pour établir un plan de dépistage adapté à votre situation, veuillez consulter un spécialiste en neurochirurgie, neurologie ou neuroradiologie interventionnelle.