Die präoperative Atemwegsbewertung ist die systematische anatomische und physiologische Untersuchung des Atemwegs eines Patienten vor jeder Anästhesieanwendung. Ihr Hauptziel ist es, mögliche Intubationsschwierigkeiten im Voraus zu erkennen, Komplikationen zu verhindern und einen sicheren Anästhesieplan zu erstellen. In der Anästhesiepraxis gilt ein „unerwarteter schwieriger Atemweg“ als eines der gefährlichsten Szenarien; die präoperative Bewertung ist das wichtigste Instrument, um dieses Überraschungsmoment zu eliminieren.

Warum ist sie so wichtig?

Untersuchungen zeigen, dass ein erheblicher Anteil anästhesiebedingter Todesfälle und schwerwiegender Komplikationen mit einem fehlgeschlagenen Atemwegsmanagement in Verbindung steht. Ein unerwarteter schwieriger Atemweg kann zu lebensbedrohlichen Notfallsituationen wie „kann nicht intubiert, kann nicht oxygeniert werden“ (can’t intubate, can’t oxygenate — CICO) führen. Die präoperative Bewertung muss daher nicht nur als technisches Protokoll, sondern als Grundlage der Patientensicherheit betrachtet werden.

Komponenten der Bewertung

1. Anamnese

Frühere Anästhesieerfahrungen: Wenn der Patient bereits früher eine Narkose erhalten hat, muss geklärt werden, ob dabei Schwierigkeiten beim Atemwegsmanagement aufgetreten sind. Eine dokumentierte Vorgeschichte einer schwierigen Intubation ist eine äußerst wichtige Information.

Familienanamnese: Bestimmte anatomische Merkmale sind erblich; eine Familienanamnese mit schwieriger Intubation kann auf ein erhöhtes Risiko hinweisen.

Aktuelle Beschwerden: Symptome wie Schnarchen, Schlafapnoe, Dysphagie, Heiserkeit, eingeschränkte Halsbeweglichkeit oder Kieferschmerzen können auf zugrunde liegende Atemwegsprobleme hinweisen.

Systemerkrankungen: Rheumatoide Arthritis (mit zervikaler Beteiligung), ankylosierende Spondylitis, Akromegalie, Adipositas, Diabetes (Limited-Joint-Mobility-Syndrom), Schilddrüsenerkrankungen sowie Kopf-Hals-Tumoren zählen zu den wichtigsten Zuständen, die das Risiko eines schwierigen Atemwegs erhöhen.

Frühere Kopf-Hals-Operationen oder Strahlentherapie: Diese können zu Weichteilfibrose und Bewegungseinschränkungen führen und die Intubation erschweren.

2. Körperliche Untersuchung

Dies ist die kritischste Komponente der präoperativen Atemwegsbewertung. Mehrere anatomische Parameter werden kombiniert bewertet.

Mallampati-Klassifikation

Der Patient wird gebeten, den Mund vollständig zu öffnen und die Zunge herauszustrecken. Die sichtbaren Strukturen werden dann klassifiziert.

• Klasse I: Weicher Gaumen, Uvula, Fauces und Tonsillen sind vollständig sichtbar. Keine Intubationsschwierigkeit wird erwartet.
• Klasse II: Weicher Gaumen, Uvula und Fauces sind sichtbar; Tonsillen nicht.
• Klasse III: Nur weicher Gaumen und Uvulabasis sind sichtbar.
• Klasse IV: Nur harter Gaumen ist sichtbar. Das Risiko einer schwierigen Intubation ist hoch.

Mundöffnung (Interinzisalabstand)

Der Abstand zwischen den oberen und unteren Schneidezähnen. Ein Wert von ≥ 3 cm (etwa drei Fingerbreiten) gilt als normal. Unter 3 cm wird die Laryngoskopie erheblich erschwert.

Thyreomentaler Abstand

Der Abstand von der Kinnspitze bis zum oberen Rand des Schildknorpels bei vollständig gestrecktem Kopf. Der Normalwert beträgt ≥ 6–6,5 cm. Ein kurzer thyreomentaler Abstand weist darauf hin, dass die Visualisierung der anterioren Larynxstrukturen bei der Laryngoskopie schwierig sein wird.

Sternomentalabstand

Der Abstand von der Kinnspitze bis zur Sternalkerbe bei vollständig gestrecktem Kopf. Der Normalwert beträgt ≥ 12,5 cm. Diese Messung ist besonders wertvoll bei Patienten mit eingeschränkter Halsbeweglichkeit.

Halsbeweglichkeit

Beurteilung der Kopfflexion und -extension. Die normale Extension beträgt etwa 80°. Rheumatoide Arthritis, ankylosierende Spondylitis und frühere Halswirbelsäulenoperationen können die Halsbeweglichkeit einschränken und den Laryngoskopiewinkel nachteilig beeinflussen.

Oberlippenbeißtest (ULBT)

Der Patient wird gebeten, die Oberlippe mit den unteren Schneidezähnen zu beißen.

• Klasse I: Untere Zähne bedecken die Oberlippenschleimhaut — günstige Prognose.
• Klasse II: Untere Zähne erreichen die Oberlippe, können die Schleimhaut jedoch nicht bedecken.
• Klasse III: Untere Zähne erreichen die Oberlippe nicht — hohes Risiko einer schwierigen Intubation.

Halsumfang und Adipositas

Bei Patienten mit einem Halsumfang ≥ 40 cm steigt das Risiko eines schwierigen Atemwegs deutlich an. Adipöse Patienten haben zudem reduzierte Sauerstoffreserven und eine geringere Toleranz gegenüber Apnoephasen.

Mandibuläre Anatomie und Mikrognathie

Ein kleines oder zurückgesetztes Kinn (Mikrognathie oder Retrognathie) erschwert die anteriore Verlagerung der Zunge bei der Laryngoskopie und verringert die Glottissicht.

Zahnstatus

Lockere, gebrochene oder vorstehende Zähne stellen während der Laryngoskopie ein Risiko dar. Wenn der Patient Zahnprothesen trägt, muss geplant werden, ob diese vor dem Eingriff entfernt werden sollen.

3. Prädiktive Bewertungssysteme

Wenn ein einzelner Parameter nicht ausreicht, werden kombinierte Bewertungssysteme eingesetzt.

Der LEMON-Score

Ein praktisches Bewertungsinstrument, das zur Vorhersage eines schwierigen Atemwegs entwickelt wurde.

• L — Look externally: Äußere Anzeichen wie Gesichtstrauma, kurzer Hals, große Zunge oder Bart.
• E — Evaluate the 3-3-2 rule: Mundöffnung ≥ 3 Fingerbreiten, Hyoid-Kinn-Abstand ≥ 3 Fingerbreiten, Thyroid-Mundboden-Abstand ≥ 2 Fingerbreiten.
• M — Mallampati: Klasse III oder IV signalisiert erhöhtes Risiko.
• O — Obstruction: Atemwegsobstruktion durch eine Masse, einen Abszess oder einen Fremdkörper.
• N — Neck mobility: Eingeschränkte Halsbeweglichkeit.

Der Wilson-Risiko-Score

Bewertet fünf Parameter: Gewicht, Kopf-Hals-Beweglichkeit, Kieferbewegung, Retrognathie und vorstehende Zähne. Ein Gesamtscore von ≥ 2 gilt als Hinweis auf ein hohes Risiko für eine schwierige Intubation.

4. Weiterführende Untersuchungen

Wenn die körperliche Standarduntersuchung nicht ausreicht, können zusätzliche Untersuchungen erforderlich sein.

Direkte oder indirekte Laryngoskopie: Bei Heiserkeit, Dysphagie oder dem Verdacht auf eine Atemwegsmasse kann eine präoperative Laryngoskopie durchgeführt werden, um die Stimmbandbeweglichkeit und die Atemwegsanatomie zu beurteilen.

Halsröntgen und CT: Bei Patienten mit Halsmassen, Tracheadeviation oder zervikaler Pathologie klärt die Bildgebung die relevanten Strukturen.

Schlafapnoe-Evaluation: Der STOP-BANG-Fragebogen wird zur Erfassung einer obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt. Bei Hochrisikopatienten muss die Atemwegssicherheitsplanung auch auf die postoperative Phase ausgedehnt werden.

5. Aspirationsrisikobeurteilung

Diese bildet einen untrennbaren Bestandteil der Atemwegsbewertung.

Zustände mit hohem Aspirationsrisiko: Nahrungsaufnahme in den vergangenen 6–8 Stunden (voller Magen), gastroösophageale Refluxkrankheit, Schwangerschaft (insbesondere ab dem zweiten Trimester), Adipositas, diabetische Gastroparese, Darmobstruktion und Notfalloperationen.

Bei diesen Patienten müssen RSI und ein Plan zur schnellen Atemwegssicherung erstellt werden.

6. Präoperative Planung und Dokumentation

Der Zweck der gesamten Bewertung ist die Erstellung eines konkreten Anästhesieplans. Dieser Plan sollte die Antworten auf folgende Fragen enthalten.

Wird eine Standardinduktion angewendet, oder ist ein modifizierter Ansatz erforderlich? Wenn ein schwieriger Atemweg antizipiert wird, wird eine Wachintubation mit dem Fiberskop geplant? Welche Alternativpläne (Plan A, Plan B, Plan C) werden vorbereitet? Ist der Schwierig-Atemweg-Wagen mit allen erforderlichen Geräten einsatzbereit? Wird die Unterstützung eines zweiten Anästhesisten oder eines HNO-Chirurgen benötigt?

All diese Informationen müssen in der Anästhesieakte dokumentiert und mit dem Operationssaalteam geteilt werden. Ein Eintrag „schwieriger Atemweg“ ist auch für zukünftige Behandlungen äußerst wertvoll und sollte in allen medizinischen Unterlagen des Patienten vermerkt werden.

Der Schwieriger-Atemweg-Algorithmus

Wenn die präoperative Bewertung eine hohe Wahrscheinlichkeit einer schwierigen Intubation ergibt, muss der Anästhesist einen strukturierten Plan haben, bevor die Einleitung überhaupt beginnt. Leitlinien der American Society of Anesthesiologists (ASA) und der Difficult Airway Society (DAS) skizzieren schrittweise Algorithmen, die Strategien zur Wachintubation, Videolaryngoskopie, supraglottische Rettungsgeräte und den chirurgischen Notfallzugang zum Atemweg abdecken. Die präoperative Bewertung bestimmt, welcher Zweig dieses Algorithmus verfolgt wird — sie ist daher kein nachträglicher Gedanke, sondern das eigentliche Fundament einer sicheren Anästhesieversorgung.

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Dieser Inhalt dient ausschließlich Informationszwecken. Für alle klinischen Entscheidungen wenden Sie sich bitte an den zuständigen Spezialisten.