La classification American–British–French, communément connue sous le nom de classification FAB, représente l’une des avancées les plus significatives de l’histoire de l’hématologie. Développée en 1976 par un groupe de travail commun réunissant des hématologues experts des États-Unis, du Royaume-Uni et de France, cette classification a permis pour la première fois de définir les leucémies aiguës et les syndromes myélodysplasiques à l’aide d’un langage standardisé fondé sur l’aspect microscopique des cellules. Avant l’introduction du système FAB, les cliniciens de différents pays utilisaient des termes différents pour désigner la même maladie, ce qui entraînait de sérieuses incohérences tant dans le diagnostic que dans les décisions thérapeutiques.

Quelles maladies la classification FAB couvre-t-elle ?

Le système FAB a été conçu principalement pour classer trois groupes de maladies : la leucémie aiguë myéloblastique, la leucémie aiguë lymphoblastique et les syndromes myélodysplasiques. Ces trois groupes partagent un terrain commun en ce sens qu’ils sont tous caractérisés par une production anormale de cellules dans la moelle osseuse ; ils se distinguent cependant de manière significative par le type cellulaire dont ils sont issus, le degré de maturation des cellules concernées et leur évolution clinique.

Le fondement de la classification : la morphologie

Le principe fondamental sur lequel repose le système FAB est la morphologie — la discipline scientifique qui examine l’aspect et les caractéristiques structurelles des cellules au microscope. Au laboratoire, des préparations issues d’un frottis sanguin périphérique et d’une aspiration médullaire sont réalisées, colorées avec des colorants spéciaux, puis examinées au microscope par un hématologue ou un pathologiste expérimenté. Les principaux paramètres évalués lors de cet examen sont les suivants : le pourcentage de cellules blastiques parmi toutes les cellules nucléées, la taille et la forme cellulaires, la structure nucléaire, la présence de granules cytoplasmiques et le degré de maturation.

Une cellule blastique est une cellule médullaire primitive et immature qui ne s’est pas encore différenciée en cellule sanguine fonctionnelle. Dans une moelle osseuse saine, le pourcentage de blastes reste inférieur à cinq pour cent. Une augmentation de cette proportion est le signe d’un processus leucémique.

Sous-types FAB dans la leucémie aiguë myéloblastique

La leucémie aiguë myéloblastique est une maladie caractérisée par la prolifération incontrôlée de cellules précurseurs myéloïdes dans la moelle osseuse. Le système FAB divise cette maladie en huit sous-types, désignés de M0 à M7.

M0 — LAM à différenciation minimale : Le sous-type présentant le degré de maturation le plus faible. Les blastes ne fournissent pas d’indice morphologique clair en faveur d’une origine myéloïde ; le diagnostic est confirmé par immunophénotypage.

M1 — Leucémie myéloblastique sans maturation : Les myéloblastes prédominent dans la moelle osseuse, mais il existe très peu de signes de progression vers la maturation de ces cellules.

M2 — Leucémie myéloblastique avec maturation : Outre les myéloblastes, des cellules représentant différents stades de maturation sont également présentes. Il s’agit de l’un des sous-types de LAM les plus fréquemment rencontrés.

M3 — Leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) : Il s’agit sans doute du sous-type cliniquement le plus important de la classification FAB. Des promyélocytes anormaux et les bâtonnets d’Auer qu’ils contiennent constituent les signes distinctifs de ce type. Ces cellules perturbent le système de coagulation et exposent à un risque hémorragique sévère. Comme ce sous-type répond de façon exceptionnelle à un traitement ciblé par la trétinoïne (ATRA), il est pris en charge selon un protocole thérapeutique entièrement différent de celui de tous les autres sous-types de LAM.

M4 — Leucémie aiguë myélomonocytaire : Le sous-type dans lequel les lignées myéloïde et monocytaire sont toutes deux simultanément atteintes. Sa variante connue sous le nom de M4Eo, caractérisée par une éosinophilie, est étroitement associée à une inversion du chromosome 16.

M5 — Leucémie aiguë monoblastique et monocytaire : Le sous-type dans lequel les monoblastes et les cellules monocytaires prédominent. Des manifestations extramédullaires telles qu’une hyperplasie gingivale et une atteinte cutanée sont rencontrées plus fréquemment.

M6 — Leucémie aiguë érythroïde : Un sous-type rare dans lequel des cellules précurseurs érythroïdes anormales prédominent. Des cellules érythroïdes dysplasiques et des cellules géantes multinucléées sont observées dans la moelle osseuse.

M7 — Leucémie aiguë mégacaryoblastique : Le sous-type impliquant la lignée mégacaryocytaire, précurseur des plaquettes. Il est relativement plus fréquent chez les enfants atteints du syndrome de Down.

Sous-types FAB dans la leucémie aiguë lymphoblastique

La leucémie aiguë lymphoblastique est caractérisée par la prolifération incontrôlée de cellules précurseurs lymphoïdes et peut survenir dans tous les groupes d’âge, le plus souvent chez l’enfant. Le système FAB divise cette maladie en trois sous-types.

L1 : Le sous-type dans lequel prédominent de petits blastes uniformes. C’est la forme la plus fréquente chez l’enfant et elle est associée à un pronostic relativement plus favorable.

L2 : Le sous-type présentant des blastes plus grands et plus hétérogènes. Il est rencontré plus fréquemment chez les patients adultes.

L3 : Également connue sous le nom de leucémie de Burkitt, ce sous-type correspond à la forme leucémique du lymphome de Burkitt. De grands blastes contenant d’abondantes vacuoles cytoplasmiques sont caractéristiques, et il est associé à une translocation impliquant le chromosome 8.

Sous-types FAB dans les syndromes myélodysplasiques

Les syndromes myélodysplasiques regroupent un ensemble de maladies clonales de la moelle osseuse dans lesquelles celle-ci est incapable de produire suffisamment de cellules sanguines saines et fonctionnelles. Le système FAB divise ce groupe en cinq sous-types.

Anémie réfractaire (AR) : Le pourcentage de blastes dans la moelle osseuse est faible, mais la dysplasie de la lignée érythroïde est marquée. Une anémie résistante au traitement domine le tableau clinique.

Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (ARSC) : En plus des caractéristiques de l’AR, des sidéroblastes en couronne sont présents dans la moelle osseuse. Il s’agit d’érythroblastes anormaux dans lesquels du fer s’est accumulé autour des mitochondries en raison d’un défaut du métabolisme du fer.

Anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) : Le pourcentage de blastes dans la moelle osseuse varie entre cinq et vingt pour cent. Le risque de transformation en leucémie est considérablement accru.

AREB en transformation (AREB-T) : Dans ce sous-type, le pourcentage de blastes se situe entre vingt et trente pour cent, plaçant la maladie au seuil même de la transformation leucémique.

Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) : Ce sous-type associe les caractéristiques du SMD à une monocytose marquée dans le sang périphérique. À l’ère post-FAB, il est considéré comme une entité nosologique distincte à part entière.

La portée clinique de la classification FAB

La contribution de la classification FAB à la pratique hématologique va bien au-delà d’une simple standardisation académique. Le système a clairement démontré que certains sous-types suivent des évolutions cliniques distinctes et nécessitent des protocoles thérapeutiques différents. L’adoption du traitement par ATRA dans le sous-type M3 en est l’exemple le plus frappant : une maladie autrefois considérée comme l’une des formes les plus létales de LAM est aujourd’hui devenue la forme affichant le taux de guérison le plus élevé.

De plus, en établissant un langage commun pour la recherche clinique, la FAB a rendu possible la comparaison des données entre différents centres. Les études multicentriques internationales sont ainsi devenues réalisables, et l’accumulation des connaissances dans le domaine de l’hématologie s’est considérablement accélérée.

Les limites de la classification FAB

Malgré son caractère révolutionnaire pour son époque, la classification FAB a progressivement révélé d’importantes lacunes. La critique la plus fondamentale portait sur le fait qu’elle reposait exclusivement sur la morphologie. Avec le développement rapide de la cytogénétique et de la biologie moléculaire au cours des années 1980 et 1990, il est apparu clairement que deux patients présentant un aspect morphologique identique pouvaient avoir des profils génétiques entièrement différents — des différences qui influencent de manière déterminante le pronostic et la réponse au traitement.

La variabilité interobservateur dans l’évaluation de certains critères morphologiques, comme les bâtonnets d’Auer, a également mis en doute la fiabilité du système à certaines occasions. Le seuil de vingt pour cent de blastes établi pour les syndromes myélodysplasiques a par ailleurs été débattu quant à sa capacité à refléter fidèlement la réalité biologique.

Sa relation avec la classification OMS

En 2001, l’Organisation mondiale de la santé a publié une nouvelle classification qui a substantiellement révisé le système FAB. Le système OMS a intégré dans ses critères de classification, en plus de la morphologie, les anomalies cytogénétiques, les mutations moléculaires, l’immunophénotypage et les caractéristiques cliniques. Cette approche a permis de définir de nouvelles entités nosologiques caractérisées par des anomalies génétiques spécifiques.

Dans le système OMS, le seuil de blastes requis pour le diagnostic de LAM a par exemple été abaissé de trente à vingt pour cent, faisant largement disparaître les catégories intermédiaires telles que l’AREB-T. La possibilité de poser un diagnostic de LAM indépendamment du pourcentage de blastes chez les patients porteurs de certaines anomalies cytogénétiques telles que t(8;21), inv(16) et t(15;17) constituait une autre innovation majeure de cette révision.

Néanmoins, le système OMS n’a pas rendu la FAB entièrement obsolète. De nombreux cliniciens continuent d’utiliser la terminologie FAB, notamment pour décrire les sous-types de LAM, et les mises à jour OMS de 2016 et 2022 conservent des références explicatives aux catégories FAB d’origine. On peut affirmer que l’héritage conceptuel fondamental de la FAB perdure jusqu’à nos jours.

Conclusion

La classification American–British–French conserve sa place parmi les textes fondateurs de l’hématologie moderne. En définissant de manière systématique les leucémies aiguës et les syndromes myélodysplasiques selon des critères microscopiques, ce système a établi une standardisation du diagnostic, fourni un langage commun à la recherche clinique et posé les bases du développement des thérapies ciblées. Bien qu’elle ait été largement mise à jour par la classification OMS, la place de la classification FAB dans l’histoire de l’hématologie et son importance dans l’enseignement médical demeurent incontestables.