Akromeqaliya demək olar ki, həmişə hipofiz bezinin ön lobunun somatotrop adenomundan qaynaqlanmaqla böyümə hormonu (BH) və ona bağlı insulin kimi böyümə faktoru-1 (İKBF-1) səviyyələrinin xroniki və patoloji şəkildə yüksək seyretdiyi nadir bir endokrin xəstəlikdir. Epifiz böyümə lövhəcikləri bağlanmazdan əvvəl BH artıqlığı meydana çıxarsa nəticə nəhənglik olur; skelet yetkinliyindən sonra inkişaf edərsə akromeqaliya yaranır. Xəstəliyin sinsi və yavaş irəliləyən xarakteri səbəbindən diaqnoz tipik olaraq simptomların başlanğıcından ortalama 7-10 il sonra qoyula bilir.

Epidemiologiya

Akromeqaliya hər milyonda 40-70 nəfəri əhatə edən nadir bir xəstəlikdir; illik insidans hər milyonda 3-4 yeni hal təşkil edir. Diaqnoz qoyularkən orta yaş 40-45 arasındadır və xəstəlik kişilərdə və qadınlarda eyni tezliklə rast gəlinir. Əhalinin ümumi populyasiyasındakı həqiqi yayılma tezliyinin xəstəliyə xas uzun diaqnostik gecikmə səbəbindən olduğundan aşağı qiymətləndirildiyi düşünülür.

Patogenez

Halların doxsan beş faizindən çoxunda əsas səbəb artıq BH ifraz edən hipofizin somatotrop adenomudur. Şişin ölçüsünə görə mikroadenomlara (10 mm-dən kiçik) və ya makroadenomlara (10 mm və yuxarı) bölünür; diaqnoz anında xəstələrin təxminən yetmiş faizi makroadenomla müraciət edir.

Nadir səbəblər arasında pankreas, ağciyər və ya yumurtalıq şişlərindən ektopik BH ifrazı, karsinoid şişlər və ya kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngindən ektopik BHRH ifrazı və çoxlu endokrin neoplaziya tip 1 (MEN-1) ilə əlaqəli hipofiz adenomları sayılır.

BH qaraciyərdə İKBF-1 ifrazını stimullaşdırır; xroniki yüksək İKBF-1 isə yumşaq toxuma artımı, sümük genişləməsi, orqanomeqaliya və metabolik pozğunluqlar daxil olmaqla akromeqaliyanın əsas klinik təzahürlərinin böyük əksəriyyətindən məsuldur.

Klinik Təzahür

Akromeqaliyanın klinik əlamətlərini iki əsas kateqoriyaya bölmək olar: BH və İKBF-1 artıqlığının sistemik təsirləri və böyüyən hipofiz adenomunun yerli kütlə effektləri.

Somatik dəyişikliklər illər ərzində sinsi şəkildə inkişaf edir. Əl və ayaqların böyüməsi ən tez-tez rast gəlinən başvuru şikayətlərindən biridir; xəstələr əlcək və ayaqqabı ölçülərinin tədricən böyüdüyünü fark edirlər. Üz cizgilərinin kobud görünüşü, alın çıxıntısının artması, burun genişləməsi, dodaq qalınlaşması və makroglossiya xarakterik tapıntılardandır. Diş aralarının genişlənməsi ilə müşayiət olunan mandibulyar proqnatiya tez-tez müşahidə edilir.

Orqanomeqaliya ürəyi, böyrəkləri, qaraciyəri və qalxanvari vəzi əhatə edə bilər. Kardiomeqaliya ən klinik əhəmiyyət kəsb edən visseral komplikasiyadır; kardiomiopatiya, ürək çatışmazlığı və aritmiyalara zəmin hazırlayır.

Əzələ-skelet təzahürləri artralji, artropatiya və karpal tunel sindromundan ibarətdir. Xroniki artropatiya uzunmüddətli morbiditenin mühüm qaynağını təşkil edir və həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir.

Metabolik komplikasiyalar arasında insulin müqaviməti və bozulmuş qlukoza tolerantlığı ön plana çıxır; xəstələrin təxminən iyirmi faizində aşkar tip 2 şəkərli diabet inkişaf edir.

Yuxu apneyası yumşaq toxuma və dil böyüməsi nəticəsində xəstələrin yarısından çoxunda aşkarlanır; kardiovaskulyar riskə və gündüz yuxululuğuna əhəmiyyətli dərəcədə töhfə verir.

Arterial hipertenziya xəstələrin təxminən üçdə birində mövcuddur və xəstəliklə əlaqəli yüksək kardiovaskulyar risk profilinin əsas determinantlarından biridir.

Kolorektal polip və kolorektal xərçəng riski ümumi populyasiya ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə artmışdır; bu səbəbdən akromeqaliya diaqnozu qoyulan bütün xəstələrə kolonoskopik müşahidə tövsiyə edilir.

Böyüyən adenomun yerli kütlə effektləri optik xiazmanın sıxılması nəticəsində bitemporal hemianopsiya, baş ağrısı və normal hipofiz toxumasının sıxılması nəticəsindən yaranan hipopituitarizm — digər hipofiz hormonlarının çatışmazlığını əhatə edir.

Diaqnoz

Biokimyəvi diaqnoz iki əsas testə əsaslanır. 75 qram qlukoza yükündən sonra BH səviyyəsinin 1 nq/ml-dən aşağıya — müasir yüksək həssas analiz metodları ilə isə 0,4 nq/ml-dən aşağıya — baskılanmaması diaqnostikanın əsas dayaqlarından birini təşkil edir. Yaşa və cinsiyyətə görə düzəldilmiş serum İKBF-1 yüksəkliyi ən etibarlı tək skrininq testidir; tək bir ölçümdə yaşa uyğun normalın yuxarı həddindən yüksək dəyər xəstəlik aktivliyinin güclü göstəricisidir.

Hipofiz bezinin qadolinium kontrastlı MRT ilə görüntülənməsi seçim metodudur; adenomun ölçüsü, yeri, kavernoz sinus invazyonu və optik xiazma ilə əlaqəsinin qiymətləndirilməsinə imkan verir.

Görüntüləmə və ya klinik tapıntılar əsasında xiazma kompressiyasından şübhələnildikdə formal perimetriya ilə görmə sahəsi müayinəsi məcburidir.

Müalicə

Müalicənin əsas məqsədləri BH və İKBF-1 səviyyələrini normallaşdırmaq, şiş kütləsini aradan qaldırmaq və ya azaltmaq, qalan hipofiz funksiyasını qorumaqdır.

Transsfenoidal cərrahi — endoskopik və ya mikroskopik — birinci sıra müalicə standartıdır. Təcrübəli mərkəzlərdə mikroadenomlarda doxsan faizindən çoxunda, seçilmiş makroadenomların əhəmiyyətli bir hissəsində biokimyəvi remissiya əldə edilir. İnvaziv və ya çox böyük makroadenomlarda tam cərrahi rezeksiya tez-tez mümkün olmur.

Somatostatin reseptoru analoqları (SRA) — oktreotid və lanreotid — BH ifrazını baskılayır və xəstələrin təxminən əlli faizində biokimyəvi nəzarəti təmin edir. Uzun təsirli depo formaları aylıq tək enjeksiya şəklinde tətbiq edilir. Natamam cərrahi rezeksiyadan sonra adjuvant terapiya olaraq və ya cərrahiyyəyə yararsız xəstələrdə birinci sıra tibbi müalicə kimi istifadə olunur.

Pegvisomant BH reseptoru antoqonistidir və İKBF-1 səviyyəsini normallaşdırmada mövcud olan ən güclü tibbi müalicədir. SRA-ya cavab verməyən və ya qismən cavab verən xəstələrdə istifadə edilir; müalicə olunan xəstələrin doxsan faizindən çoxunda İKBF-1 normallaşmasını təmin edir.

Dopamin agonistləri — xüsusilə kaberqolin — yüngül xəstəlikdə və ya SRA ilə kombinasiyada istifadə edilə bilər; lakin monoterapiya kimi effektivliyi digər preparatlarla müqayisədə daha məhduddur.

Stereotaktik radiocerrahi və konvensional radioterapiya cərrahi və tibbi müalicəyə cavab verməyən xəstələrdə ikinci sıra seçim kimi tətbiq edilir; tam biokimyəvi nəzarət şüalandırmadan sonra illər ərzində tədricən inkişaf edir.

Proqnoz

Müalicə olunmamış akromeqaliya əsasən kardiovaskulyar xəstəliklər, şəkərli diabet və maliqnite səbəbindən ümumi populyasiya ilə müqayisədə iki-üç dəfə artmış mortalite ilə əlaqəlidir. Erkən diaqnoz və BH ilə İKBF-1 səviyyələrinin normallaşmasını təmin edən effektiv müalicə ilə mortalite riski ümumi populyasiya səviyyəsinə yaxınlaşır. Uzunmüddətli perspektivdə biokimyəvi remissiya əldə edildikdən sonra belə oynaq zədəsi, kardiomiopatiya və hipopituitarizm kimi komplikasiyalar xroniki morbiditenin qaynağı olaraq davam edə bilər.