L’acromégalie est une maladie endocrinienne rare caractérisée par une hypersécrétion chronique et pathologique de l’hormone de croissance (GH) et, par voie de conséquence, du facteur de croissance analogue à l’insuline de type 1 (IGF-1), causée dans la quasi-totalité des cas par un adénome somatotrope du lobe antérieur de l’hypophyse. Lorsque l’excès de GH survient avant la fermeture des cartilages de conjugaison, il en résulte un gigantisme ; lorsqu’il se développe après la maturité squelettique, il provoque l’acromégalie. En raison de son caractère insidieux et lentement progressif, le diagnostic est typiquement établi en moyenne 7 à 10 ans après l’apparition des premiers symptômes.
Épidémiologie
L’acromégalie est une maladie rare touchant 40 à 70 personnes par million d’habitants, avec une incidence annuelle de 3 à 4 nouveaux cas par million. L’âge moyen au diagnostic se situe entre 40 et 45 ans, et l’affection touche les hommes et les femmes avec une fréquence égale. La prévalence réelle dans la population générale est considérée comme sous-estimée en raison du long délai diagnostique qui caractérise cette maladie.
Pathogenèse
Dans plus de quatre-vingt-quinze pour cent des cas, la cause sous-jacente est un adénome somatotrope de l’hypophyse sécrétant un excès de GH. En fonction de la taille tumorale, ces adénomes sont classés en microadénomes (inférieurs à 10 mm) ou macroadénomes (égaux ou supérieurs à 10 mm) ; environ soixante-dix pour cent des patients présentent un macroadénome au moment du diagnostic.
Les causes rares comprennent la sécrétion ectopique de GH par des tumeurs pancréatiques, pulmonaires ou ovariennes, la sécrétion ectopique de GHRH par des tumeurs carcinoïdes ou des carcinomes bronchiques à petites cellules, ainsi que des adénomes hypophysaires associés à la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM-1).
La GH stimule la sécrétion hépatique d’IGF-1, et c’est l’élévation chronique de l’IGF-1 qui est responsable de la majorité des manifestations cliniques de l’acromégalie, notamment l’hypertrophie des tissus mous, l’expansion osseuse, l’organomégalie et les perturbations métaboliques.
Présentation Clinique
Les manifestations cliniques de l’acromégalie peuvent être organisées en deux grandes catégories : les effets systémiques de l’excès de GH et d’IGF-1, et les effets de masse locaux de l’adénome hypophysaire en expansion.
Les modifications somatiques se développent insidieusement sur plusieurs années. L’élargissement des mains et des pieds figure parmi les motifs de consultation les plus fréquents ; les patients remarquent généralement une augmentation progressive de leur pointure de gants et de chaussures. L’épaississement des traits du visage, le bombement frontal, l’élargissement du nez, l’épaississement des lèvres et la macroglossie sont des signes caractéristiques. Le prognathisme mandibulaire avec écartement des dents est fréquemment observé.
L’organomégalie peut affecter le cœur, les reins, le foie et la thyroïde. La cardiomégalie est la complication viscérale la plus cliniquement significative, prédisposant à la cardiomyopathie, à l’insuffisance cardiaque et aux arythmies.
Les manifestations musculosquelettiques comprennent les arthralgies, l’arthropathie et le syndrome du canal carpien. L’arthropathie chronique représente une source majeure de morbidité à long terme et altère considérablement la qualité de vie.
Les complications métaboliques incluent au premier plan la résistance à l’insuline et l’intolérance au glucose ; un diabète sucré de type 2 patent se développe chez environ vingt pour cent des patients.
Le syndrome d’apnées du sommeil est détecté chez plus de la moitié des patients en raison de l’hypertrophie des tissus mous et de la langue, et constitue un contributeur majeur au risque cardiovasculaire et à la somnolence diurne.
L’hypertension artérielle est présente chez environ un tiers des patients et représente l’un des principaux déterminants du profil de risque cardiovasculaire élevé associé à la maladie.
Le risque de polypes colorectaux et de cancer colorectal est significativement augmenté par rapport à la population générale ; une surveillance coloscopique est donc recommandée pour tous les patients ayant reçu un diagnostic d’acromégalie.
Les effets de masse locaux de l’adénome en expansion comprennent une hémianopsie bitemporale résultant de la compression du chiasma optique, des céphalées, ainsi qu’un hypopituitarisme — déficit en autres hormones hypophysaires par compression du tissu hypophysaire normal.
Diagnostic
Le diagnostic biochimique repose sur deux tests essentiels. L’absence de suppression de la GH en dessous de 1 ng/ml — ou en dessous de 0,4 ng/ml avec les dosages contemporains plus sensibles — après une charge orale de 75 grammes de glucose constitue un pilier du diagnostic. Un taux sérique d’IGF-1 élevé, ajusté selon l’âge et le sexe, est le test de dépistage unique le plus fiable ; une valeur supérieure à la limite supérieure de la normale ajustée à l’âge lors d’un dosage unique est un indicateur fort de l’activité de la maladie.
L’imagerie de l’hypophyse par IRM avec injection de gadolinium est la modalité de choix, permettant l’évaluation de la taille de l’adénome, de sa localisation, de l’invasion du sinus caverneux et de sa relation avec le chiasma optique.
L’examen du champ visuel par périmétrie formelle est obligatoire lorsqu’une compression du chiasma est suspectée sur la base de l’imagerie ou des données cliniques.
Traitement
Les objectifs thérapeutiques primaires sont la normalisation des taux de GH et d’IGF-1, l’élimination ou la réduction de la masse tumorale, et la préservation de la fonction hypophysaire résiduelle.
La chirurgie transsphénoïdale — endoscopique ou microscopique — est le traitement de première intention. Dans les centres expérimentés, la rémission biochimique est obtenue dans plus de quatre-vingts pour cent des microadénomes et dans une proportion significative des macroadénomes sélectionnés. Les macroadénomes invasifs ou très volumineux ne peuvent fréquemment pas être complètement réséqués chirurgicalement.
Les analogues de la somatostatine (AS) — octréotide et lanréotide — suppriment la sécrétion de GH et permettent un contrôle biochimique chez environ cinquante pour cent des patients. Les formulations retard à action prolongée sont administrées en injections uniques mensuelles. Ils sont utilisés en traitement adjuvant après résection chirurgicale incomplète ou en traitement médical de première intention chez les patients inaptes à la chirurgie.
Le pegvisomant est un antagoniste du récepteur de la GH et représente le traitement médical le plus puissant disponible pour normaliser les taux d’IGF-1. Il est utilisé chez les patients ne répondant pas ou répondant partiellement aux analogues de la somatostatine et permet une normalisation de l’IGF-1 chez plus de quatre-vingt-dix pour cent des patients traités.
Les agonistes dopaminergiques — en particulier la cabergoline — peuvent être utilisés dans les formes modérées ou en association avec les analogues de la somatostatine, bien que leur efficacité en monothérapie soit plus limitée comparativement aux autres agents.
La radiochirurgie stéréotaxique et la radiothérapie conventionnelle sont appliquées en options secondaires chez les patients réfractaires à la chirurgie et au traitement médical ; un contrôle biochimique complet se développe progressivement sur plusieurs années après l’irradiation.
Pronostic
L’acromégalie non traitée est associée à une mortalité deux à trois fois supérieure à celle de la population générale, principalement liée aux maladies cardiovasculaires, au diabète sucré et aux néoplasies malignes. Avec un diagnostic précoce et un traitement efficace permettant la normalisation des taux de GH et d’IGF-1, le risque de mortalité se rapproche de celui de la population générale. À long terme, des complications telles que les lésions articulaires, la cardiomyopathie et l’hypopituitarisme peuvent persister comme sources de morbidité chronique même après l’obtention de la rémission biochimique.