« Quel est le meilleur médicament contre l’épilepsie ? » est l’une des questions que je rencontre le plus souvent dans ma consultation. Cependant, je dois dire d’emblée qu’il n’existe pas de réponse unique à cette question. Dans le traitement de l’épilepsie, le concept de « meilleur médicament » est une décision à individualiser entièrement, qui varie selon le type de crise du patient, son âge, son sexe, ses maladies concomitantes et même son mode de vie.

Selon les données de l’Organisation mondiale de la santé, environ 50 millions de personnes vivent avec l’épilepsie dans le monde. Alors que la grande majorité des patients peuvent mener une vie sans crises grâce à un traitement médicamenteux approprié, environ 30 pour cent peuvent présenter un tableau d’épilepsie pharmacorésistante. Dans cet article, en m’appuyant sur mon expérience dans la pratique neurologique, j’aborderai les options médicamenteuses actuelles dans le traitement de l’épilepsie, les médicaments préférés selon le type de crise, ainsi que les erreurs fréquemment commises au cours du traitement.

Comment agit un médicament contre l’épilepsie ?

Les médicaments antiépileptiques (MAE) cherchent à réguler le déséquilibre entre les systèmes excitateurs et inhibiteurs du cerveau. Ces médicaments agissent principalement par deux voies : premièrement, en influençant les canaux ioniques (sodium, calcium, potassium) des cellules nerveuses afin de réguler l’activité électrique ; deuxièmement, en modulant les systèmes de neurotransmetteurs (en particulier le GABA et le glutamate) afin de supprimer l’excitation excessive.

Il y a ici un point essentiel à souligner : les médicaments antiépileptiques ne « guérissent » pas l’épilepsie, ils préviennent les crises. Autrement dit, ces médicaments n’éliminent pas le processus épileptique sous-jacent ; ils rendent les crises plus difficiles en élevant le seuil épileptogène. C’est pourquoi la prise régulière des médicaments et le fait de ne pas les arrêter sans l’accord du médecin revêtent une importance vitale.

Choix du médicament selon le type de crise

Médicaments préférés pour les crises focales (partielles)

Les crises focales sont des crises qui commencent dans une région précise du cerveau. Pour ce type de crise, selon les recommandations actuelles, la carbamazépine, le lévétiracétam et la lamotrigine se distinguent comme options de traitement de première intention. Parmi les médicaments de nouvelle génération, le lacosamide — qui agit par un mécanisme différent des canaux sodiques — est devenu un choix clinique de plus en plus fréquent, particulièrement ces dernières années.

Le cénobamate, quant à lui, est une nouvelle molécule remarquable dans l’épilepsie focale depuis les années 2020. Les études menées ont rapporté qu’il présente une efficacité élevée dans les crises focales d’apparition.

Médicaments préférés pour les crises généralisées

Dans les crises généralisées, qui affectent l’ensemble du cerveau, l’acide valproïque est considéré depuis de nombreuses années comme la référence (gold standard) en raison de son effet à large spectre. L’éthosuximide est privilégié pour les crises d’absence, tandis que l’acide valproïque et le lévétiracétam se distinguent pour les crises myocloniques.

Avertissement important : certains médicaments, tels que la carbamazépine et la phénytoïne, peuvent aggraver les crises dans certains sous-types d’épilepsies généralisées. C’est pourquoi la classification correcte du type de crise est l’étape la plus critique du choix du médicament.

Choix du médicament chez les femmes et pendant la grossesse

Chez les femmes en âge de procréer, l’utilisation de l’acide valproïque est soumise à de sérieuses restrictions en raison de son risque tératogène (malformations congénitales). Dans ce groupe de patientes, la lamotrigine et le lévétiracétam sont privilégiés en raison de leurs profils plus sûrs. Toute patiente épileptique ayant un projet de grossesse doit impérativement revoir son traitement avec un spécialiste en neurologie.

Ancienne génération ou nouvelle génération ?

Les médicaments contre l’épilepsie sont généralement classés en ancienne et nouvelle génération. Alors que les médicaments plus anciens, tels que le phénobarbital (le premier anticonvulsivant, utilisé depuis 1912) et la phénytoïne, trouvent encore une place dans la pratique clinique, les médicaments de nouvelle génération apparus à partir des années 1990 (lamotrigine, lévétiracétam, lacosamide, brivaracétam, pérampanel, etc.) offrent généralement l’avantage de moins d’interactions médicamenteuses et d’une meilleure tolérance.

Cependant, « nouveau = meilleur » n’est pas toujours exact. Certains médicaments anciens peuvent encore être l’option la plus efficace dans certains syndromes épileptiques. Ce qui importe n’est pas l’âge du médicament, mais son adéquation au patient.

5 erreurs fréquentes dans le traitement médicamenteux

Arrêter le médicament de sa propre initiative : Même si l’absence de crises est obtenue, l’arrêt brutal du médicament peut provoquer des crises prolongées appelées état de mal épileptique, qui peuvent mettre la vie en danger.

Sauter des doses : Une utilisation irrégulière des médicaments entraîne des fluctuations du taux sanguin et altère le contrôle des crises.

Abandonner le médicament en se tournant vers la médecine alternative : Les traitements à base de plantes ou les méthodes alternatives n’ont aucune efficacité prouvée dans le traitement de l’épilepsie.

Ne pas signaler les effets secondaires au médecin : Des effets secondaires tels que la somnolence, les troubles de l’équilibre et les éruptions cutanées peuvent nécessiter une modification du traitement ; ne pas les signaler diminue le succès du traitement.

La pensée « ce qui convient à tout le monde me conviendra aussi » : Un médicament qui fonctionne chez un autre patient peut avoir l’effet inverse chez vous. Le traitement doit impérativement être individualisé.

Que fait-on si le traitement médicamenteux ne suffit pas ?

Chez environ 70 pour cent des patients, le contrôle des crises peut être obtenu avec un seul médicament. Cependant, si les crises persistent malgré l’essai de deux médicaments appropriés ou plus, le diagnostic d’« épilepsie pharmacorésistante » est envisagé. Dans ce cas, les options à évaluer sont les suivantes :

Chirurgie de l’épilepsie : Si la région cérébrale d’où provient la crise peut être identifiée et que cette région ne porte pas de fonction critique, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Chez les patients appropriés, le taux de réussite peut atteindre jusqu’à 80 pour cent.

Stimulation du nerf vague (VNS) : À l’aide d’un petit dispositif placé dans la poitrine, on cherche à réduire la fréquence des crises en stimulant le nerf vague.

Régime cétogène : Particulièrement dans les épilepsies de l’enfance, ce régime riche en lipides et pauvre en glucides peut être utilisé comme traitement de soutien. Il doit cependant impérativement être appliqué sous contrôle d’un spécialiste.

Méthodes de neuromodulation : De nouvelles technologies sont en cours de développement, visant à empêcher le début des crises en envoyant des stimuli électriques de faible intensité au cerveau.

Quand arrête-t-on le médicament dans le traitement ?

En règle générale, après au moins 2 à 4 années sans crises et avec la normalisation des résultats de l’EEG, une réduction progressive du médicament peut être planifiée. La décision d’arrêter le médicament doit être prise en évaluant le type d’épilepsie du patient, ses antécédents de crises et ses facteurs de risque individuels. Dans certains types d’épilepsie, une prise de médicaments à vie peut être nécessaire.

Ce qu’il ne faut absolument pas faire : arrêter brutalement le médicament ou modifier la dose sans l’accord du médecin.

Conclusion

En conclusion, le « meilleur médicament contre l’épilepsie » est différent pour chaque patient. La détermination correcte du type de crise, l’évaluation des caractéristiques individuelles du patient et le suivi régulier du traitement sont les pierres angulaires d’une gestion réussie de l’épilepsie. L’épilepsie n’est pas une maladie qu’il faut craindre ou cacher ; avec un traitement approprié, la grande majorité des patients peuvent poursuivre leur vie normale.

Si vous avez des crises ou des questions concernant votre traitement, vous devez impérativement consulter un spécialiste en neurologie.

Auteur : Prof. Dr. Mehmet Şenoğlu

Sources :

Société turque de neurologie, Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l’épilepsie, 2021

Recommandations de l’ILAE (Ligue internationale contre l’épilepsie)

Données de l’Organisation mondiale de la santé sur l’épilepsie

Avertissement : Cet article a été préparé à des fins d’information générale et ne constitue pas un avis médical personnel ; toutes les décisions concernant le traitement de l’épilepsie doivent être prises par un spécialiste en neurologie.