Les événements intraopératoires englobent l’ensemble des modifications physiologiques, des complications et des situations inattendues qui surviennent pendant une intervention chirurgicale — c’est-à-dire depuis l’induction anesthésique jusqu’à la fin de l’opération. Tout au long de cette période, l’anesthésiste ne se contente pas de maintenir le patient endormi ; il surveille, interprète et intervient en continu face à des conditions physiologiques en perpétuelle évolution. La période intraopératoire constitue la composante la plus dynamique et la plus exigeante en termes de prises de décision de la pratique anesthésique.
Événements cardiovasculaires
Hypotension L’événement cardiovasculaire le plus fréquemment rencontré pendant une opération. Elle peut se développer en raison des effets vasodilatateurs des agents anesthésiques, d’un remplissage vasculaire insuffisant, d’un saignement ou d’une chute du débit cardiaque. Une hypotension légère est corrigée par un bolus liquidien et des modifications de position, tandis que les cas résistants nécessitent des vasopresseurs tels que l’éphédrine, la phényléphrine ou la noradrénaline.
Hypertension Peut survenir en raison d’une profondeur d’anesthésie insuffisante, d’une réponse à une stimulation douloureuse, d’une hypercapnie ou d’une hypertension préexistante. Elle est gérée en approfondissant l’anesthésie, en ajoutant des opioïdes ou en administrant des agents antihypertenseurs.
Tachycardie et bradycardie La tachycardie peut se développer en raison d’une anesthésie légère, d’une hypovolémie, d’une douleur ou d’interactions médicamenteuses. La bradycardie est observée lors d’une activation du réflexe vagal — en particulier lors de chirurgies oculaires, abdominales et cervicales — ainsi qu’avec certains effets médicamenteux et en cas d’hypercapnie. Les deux situations sont traitées en fonction de leur cause sous-jacente.
Arythmies Les déséquilibres électrolytiques, l’hypercapnie, l’ischémie myocardique, les interactions médicamenteuses et la stimulation chirurgicale peuvent tous provoquer diverses troubles du rythme. Un monitoring ECG continu est donc maintenu tout au long de la période intraopératoire.
Ischémie myocardique Chez les patients atteints de coronaropathie ou présentant un risque cardiovasculaire élevé, le stress chirurgical peut déclencher une ischémie myocardique. Des modifications ECG et des fluctuations hémodynamiques peuvent annoncer cette situation.
Événements respiratoires
Bronchospasme Une constriction bronchique déclenchée par la manipulation des voies aériennes, des antécédents d’asthme, le tabagisme ou une exposition à des allergènes. Il se manifeste par une augmentation de la pression de crête des voies aériennes et un wheezing expiratoire. Il est traité par des bronchodilatateurs, un approfondissement de l’anesthésie et des corticostéroïdes.
Laryngospasme Une réponse réflexe dans laquelle un spasme soudain des cordes vocales ferme partiellement ou complètement les voies aériennes. Il peut survenir lorsque des sécrétions, du sang ou un corps étranger entre en contact avec les cordes vocales, ou lors d’un plan d’anesthésie trop léger. Il est pris en charge par une ventilation en pression positive et, si nécessaire, une faible dose de succinylcholine.
Hypercapnie et hypocapnie L’accumulation de dioxyde de carbone (hypercapnie) résulte d’une ventilation insuffisante ou d’une activité métabolique accrue, tandis qu’une ventilation excessive conduit à l’hypocapnie. Les deux affectent négativement le débit sanguin cérébral, le rythme cardiaque et l’équilibre acido-basique, et sont corrigées par des ajustements des paramètres ventilatoires.
Hypoxémie Une chute de la saturation artérielle en oxygène. Elle peut résulter d’atélectasies, d’un bronchospasme, d’une embolie pulmonaire, d’un pneumothorax ou d’une intubation endobronchique. La prise en charge implique d’augmenter la concentration en oxygène inspiré, d’appliquer une PEP et de traiter la cause sous-jacente.
Pneumothorax Peut se développer notamment lors de chirurgies du thorax supérieur ou du cou, lors de la mise en place d’un cathéter veineux central, ou à la suite d’un barotraumatisme pulmonaire lié à la ventilation mécanique. Il se manifeste par une détérioration hémodynamique soudaine et une chute de la saturation en oxygène, et peut nécessiter un drainage thoracique en urgence.
Événements neurologiques
Conscience sous anesthésie (Awareness) Un état dans lequel le patient reprend partiellement conscience pendant l’opération et prend conscience de son environnement ou ressent de la douleur. Dans la pratique anesthésique moderne, ce risque a été considérablement réduit grâce au monitoring BIS (index bispectral). Une profondeur d’anesthésie insuffisante en est la principale cause.
Convulsions intraopératoires Peuvent survenir chez des patients ayant des antécédents d’épilepsie ou lors d’une chirurgie crânienne. Elles sont traitées par des benzodiazépines et du propofol.
Ischémie cérébrale La perfusion cérébrale peut être compromise en cas d’hypotension prolongée, d’embolie ou d’arrêt cardiaque. Des techniques de neuromonitoring spécialisées sont mises en œuvre lors d’interventions de neurochirurgie et de chirurgie cardiaque.
Événements métaboliques et biochimiques
Hyperthermie maligne Un trouble pharmacogénétique rare mais potentiellement mortel. L’exposition à des agents déclenchants tels que la succinylcholine ou les anesthésiques volatils initie un hypermétabolisme incontrôlé dans les muscles squelettiques. Elle se manifeste par une température corporelle en hausse rapide, une rigidité musculaire, une acidose et une hypercapnie. Le dantrolène sodique est l’antidote spécifique ; son administration sans délai est vitale.
Hypoglycémie et hyperglycémie Chez les patients diabétiques et ceux sous insulinothérapie intensive, les fluctuations glycémiques sont un paramètre important à surveiller tout au long de l’opération. L’hypoglycémie comme l’hyperglycémie marquée affectent négativement la cicatrisation, le risque infectieux et les résultats neurologiques.
Déséquilibres électrolytiques L’hypokaliémie, l’hyperkaliémie et l’hypocalcémie peuvent prédisposer aux arythmies cardiaques. Un remplissage volémique important, une transfusion massive et une dysfonction rénale sont les principales causes de ces déséquilibres.
Troubles acido-basiques L’acidose et l’alcalose métaboliques ou respiratoires altèrent l’efficacité des médicaments, la fonction cardiaque et les mécanismes de coagulation pendant l’opération.
Événements hématologiques
Hémorragie massive Des saignements engageant le pronostic vital peuvent survenir lors de traumatismes, de chirurgies vasculaires ou de résections d’organes importantes. Les protocoles de transfusion massive sont activés, combinant des concentrés de globules rouges, du plasma frais congelé, des plaquettes et du cryoprécipité.
Coagulopathie La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), la coagulopathie de dilution et la coagulopathie induite par l’hypothermie sont de sérieuses complications d’une hémorragie massive. L’état de la coagulation peut être surveillé en temps réel par thromboélastographie (TEG/ROTEM).
Anaphylaxie Une réaction allergique sévère à des agents tels que le latex, les antibiotiques, les curares et les produits de contraste. Elle se manifeste par une hypotension, un bronchospasme et une urticaire. L’adrénaline est le traitement de première intention.
Troubles de la thermorégulation
Hypothermie L’hypothermie intraopératoire peut se développer rapidement sous l’effet combiné d’un environnement opératoire froid, de cavités corporelles ouvertes et de perfusions importantes de liquides non réchauffés. Elle entraîne une coagulopathie, des arythmies cardiaques, des infections de plaies et une récupération prolongée. Elle est prévenue par des systèmes de réchauffement à air pulsé et des liquides de perfusion réchauffés.
Hyperthermie maligne Détaillée ci-dessus ; une hyperthermie aiguë et potentiellement mortelle déclenchée par une susceptibilité pharmacogénétique.
Complications liées au positionnement
Les différentes positions chirurgicales comportent leurs propres risques spécifiques. La position de lithotomie est associée au syndrome des loges et aux lésions nerveuses des membres inférieurs ; la position ventrale à l’augmentation de la pression intraoculaire, à l’ischémie rétinienne et aux lésions du plexus brachial ; et la position assise à l’embolie gazeuse veineuse. L’anesthésiste évalue les risques spécifiques à chaque position à l’avance et prend les précautions nécessaires.
Embolie gazeuse veineuse
Survient lorsque de l’air pénètre dans le champ opératoire sous pression négative. Le risque est le plus élevé lors de neurochirurgies réalisées en position assise et lors de certaines interventions orthopédiques. Un diagnostic précoce peut être posé par capnographie et échocardiographie transoesophagienne.
Monitoring intraopératoire
La reconnaissance précoce et la prise en charge de tous ces événements dépendent d’une surveillance complète. Le monitoring standard comprend l’ECG, la pression artérielle non invasive (NIBP), l’oxymétrie de pouls (SpO₂), la capnographie (EtCO₂) et la température corporelle. Chez les patients à haut risque, un monitoring supplémentaire peut inclure la pression artérielle invasive, la pression veineuse centrale, l’échocardiographie transoesophagienne, le monitoring BIS et le monitoring de la transmission neuromusculaire.
Conclusion
La période intraopératoire est la phase la plus critique et la plus intensive en termes d’interventions de la pratique anesthésique. La grande majorité des événements pouvant survenir au cours de cette période sont reconnus précocement et gérés avec succès par un anesthésiste expérimenté. Une évaluation préopératoire approfondie, un choix judicieux des médicaments et une surveillance ininterrompue réduisent considérablement la fréquence et la gravité des complications intraopératoires.
Ce contenu a été élaboré à des fins d’information générale uniquement. Veuillez consulter un spécialiste pour votre situation de santé individuelle.