Het definitief kunnen diagnosticeren van een in de hersenen vastgestelde massa is de meest kritieke stap in de behandelplanning. Niet elke hersenmassa is geschikt voor chirurgische verwijdering; de locatie en grootte van de massa, of de algemene toestand van de patiënt, laten een open chirurgische ingreep mogelijk niet toe. Op dit punt komt de stereotactische hersenbiopsie als een onmisbaar diagnostisch instrument in de neurochirurgische praktijk in beeld.

In dit artikel zal ik proberen uit te leggen wat een stereotactische hersenbiopsie is, in welke situaties deze de voorkeur krijgt, hoe de ingreep wordt uitgevoerd, en de fundamentele vragen te beantwoorden die onze patiënten bezighouden.

Wat is een stereotactische hersenbiopsie?

Een stereotactische hersenbiopsie is de procedure waarbij via een klein, in de schedel geboord gaatje (boorgat, burr hole) en met behulp van een computerondersteund coördinatensysteem een monster wordt genomen van het doelweefsel in de hersenen. De term “stereotactisch” betekent het bepalen van een punt in de driedimensionale ruimte met millimeternauwkeurigheid. Dankzij deze methode kan de chirurg een weefselmonster nemen door de laesie in de hersenen via de kortste en veiligste route te bereiken.

Het verkregen weefselmonster wordt onderzocht in het pathologielaboratorium, en het type, de graad (grade) en de moleculaire kenmerken van de massa worden bepaald. Deze informatie speelt een bepalende rol bij het opstellen van een patiëntspecifiek behandelplan — chemotherapie, radiotherapie, doelgerichte therapie of observatie.

In welke situaties wordt een stereotactische biopsie uitgevoerd?

De stereotactische hersenbiopsie krijgt vaak de voorkeur in de volgende klinische scenario’s:

Diep gelegen laesies: Ze is ideaal voor massa’s in regio’s die met open chirurgie riskant te bereiken zijn, zoals de thalamus, de basale ganglia en de hersenstam.

Laesies in eloquente (functionele) gebieden: Bij massa’s die dicht bij de spraak-, motorische of visuele centra liggen, biedt biopsie een veilig alternatief in gevallen waarin open chirurgie een risico op neurologische schade met zich meebrengt.

Multifocale laesies: Wanneer er gelijktijdig laesies in meer dan één hersengebied worden vastgesteld, is het mogelijk niet haalbaar om ze allemaal te verwijderen. Voor diagnostische doeleinden wordt een monster genomen van de meest geschikte laesie.

Patiënten van wie de algemene toestand niet geschikt is voor chirurgische resectie: Ze krijgt de voorkeur bij patiënten die een grote chirurgische ingreep niet kunnen verdragen vanwege gevorderde leeftijd, bijkomende systemische ziekten of een lage performancescore.

Verdenking op lymfoom: In gevallen waarin een primair lymfoom van het centrale zenuwstelsel wordt vermoed, volstaat een biopsie om de diagnose te bevestigen, aangezien de behandelaanpak veeleer chemotherapie en radiotherapie is dan chirurgie.

Laesies waarbij radiologisch geen definitieve diagnose kan worden gesteld: In gevallen waarin de MRI-bevindingen geen onderscheid mogelijk maken tussen infectie, demyeliniserende ziekte, tumor of radionecrose, wordt een histopathologische diagnose noodzakelijk.

Voorbereiding vóór de ingreep

Patiënten bij wie een stereotactische biopsie gepland is, ondergaan vóór de ingreep een uitgebreide evaluatie:

Allereerst wordt een recente, dunne-coupe-MRI van de hersenen gemaakt. Naast contrastversterkte en blanco series worden, wanneer dat nodig wordt geacht, ook MR-spectroscopie-, diffusie- en perfusiestudies verkregen. Deze beelden zijn van cruciaal belang voor de nauwkeurige bepaling van het doel en voor de trajectplanning.

Met bloedonderzoek worden de stollingsparameters gecontroleerd. Patiënten die bloedverdunnende medicatie gebruiken, moeten deze medicatie op de juiste wijze staken binnen een door de chirurg bepaalde termijn.

Door het anesthesieteam wordt een preoperatieve evaluatie uitgevoerd. De ingreep kan onder algehele narcose of met sedatie in combinatie met plaatselijke verdoving worden uitgevoerd; deze beslissing wordt genomen afhankelijk van de toestand van de patiënt en de voorkeur van de chirurg.

Hoe wordt de ingreep uitgevoerd?

De stereotactische hersenbiopsie wordt tegenwoordig met twee fundamentele methoden uitgevoerd:

Frame-gebaseerde (Frame-Based) stereotaxie

Dit is de klassieke en gouden-standaardmethode. Op het hoofd van de patiënt wordt onder plaatselijke verdoving een op vier punten gefixeerd metalen frame (stereotactisch frame) aangebracht. Terwijl het frame is aangebracht, wordt een computertomografie (CT) of MRI gemaakt. Op deze beelden worden de doelcoördinaten berekend, en het ingangspunt, de hoek en de diepte van de naald worden tot op de millimeter bepaald met behulp van chirurgische planningssoftware.

In de operatiekamer wordt een gaatje van ongeveer 1 cm in diameter (boorgat) in de schedel geboord. De biopsienaald wordt via het boogsysteem op het frame naar de berekende coördinaten geleid, en er worden enkele monsters genomen uit het doelweefsel. De ingreep duurt doorgaans tussen de 45 en 90 minuten.

Frameloze (Frameless) neuronavigatiemethode

Bij deze methode, die met de vooruitgang van de technologie wijdverbreid is geraakt, wordt er geen frame op het hoofd van de patiënt aangebracht. De vóór de operatie gemaakte MRI-beelden worden geüpload naar het neuronavigatiesysteem in de operatiekamer. Door de oppervlakkige anatomische referentiepunten van de patiënt met de beelden te koppelen (registratie), kan de chirurg de naaldpositie in real time op het scherm volgen.

Beide methoden hebben een hoge nauwkeurigheidsgraad. De doelnauwkeurigheid ligt bij frame-gebaseerde systemen op 1–2 mm en bij frameloze systemen op 2–3 mm.

Het verloop na de ingreep

Na de biopsie-ingreep wordt de patiënt enkele uren onder nauwlettende observatie gehouden. Doorgaans wordt 4–6 uur na de ingreep een controle-CT van de hersenen gemaakt om een eventuele bloeding te beoordelen.

De meeste patiënten kunnen binnen 1–2 dagen na de ingreep worden ontslagen. Lichte hoofdpijn wordt als normaal beschouwd en kan met eenvoudige pijnstillers onder controle worden gehouden. Het kleine huidsneetje op de plaats van de ingreep wordt doorgaans met enkele hechtingen gesloten, en de hechtingen worden na 7–10 dagen verwijderd.

De pathologie-uitslag voor een standaard histopathologisch onderzoek is doorgaans binnen 5–7 werkdagen beschikbaar. Wanneer moleculaire tests nodig zijn, kan deze termijn oplopen tot 2–3 weken. Nadat de uitslag is verkregen, wordt het behandelplan van de patiënt beoordeeld in een multidisciplinair tumoroverleg (hersentumorraad), en wordt de definitieve behandelstrategie vastgesteld.

Risico’s en complicaties

Zoals bij elke chirurgische ingreep brengt ook de stereotactische biopsie bepaalde risico’s met zich mee; deze risico’s zijn echter aanzienlijk lager in vergelijking met open hersenchirurgie.

Bloeding (hemorragie): Dit is de belangrijkste complicatie. Het percentage klinisch significante bloedingen wordt in de literatuur gerapporteerd tussen 1 en 3%. Een zorgvuldige trajectplanning die vaatstructuren vermijdt, minimaliseert dit risico.

Infectie: Komt voor in minder dan 1% van de gevallen. Het risico wordt laag gehouden door middel van steriele techniek en toediening van profylactische antibiotica.

Neurologisch deficit: Als het naaldtraject door kritieke structuren loopt, kan tijdelijk of blijvend neurologisch verlies optreden. Dit risico ligt dankzij moderne planningssoftware op vrij lage niveaus.

Diagnostische ontoereikendheid: De kans dat het verkregen weefsel niet diagnostisch bruikbaar is, ligt tussen 5 en 10%. In dat geval kunnen een herhaalde biopsie of alternatieve diagnostische methoden aan de orde komen.

Veelgestelde vragen

“Voel ik pijn tijdens de ingreep?”

Bij ingrepen die onder algehele narcose worden uitgevoerd, voelt u geen enkele pijn. In gevallen waarin plaatselijke verdoving de voorkeur krijgt, kan er alleen tijdens de eerste verdovingsinjectie een korte prikkende sensatie zijn; daarbuiten wordt de ingreep pijnloos uitgevoerd.

“Wordt mijn haar volledig afgeschoren?”

Nee. Er wordt alleen een beperkte scheerbeurt uitgevoerd rond het kleine gebied waar de ingreep zal plaatsvinden. Over het grootste deel van het hoofd is er geen sprake van haarverlies.

“Wanneer kan ik na de ingreep terugkeren naar mijn dagelijks leven?”

Na een complicatieloze biopsie kan de overgrote meerderheid van onze patiënten binnen 3–5 dagen terugkeren naar hun dagelijkse activiteiten. Het is belangrijk de aanbevelingen van uw chirurg op te volgen met betrekking tot zware lichamelijke inspanning en het besturen van voertuigen.

“Veroorzaakt een biopsie de verspreiding van de massa?”

Deze vraag wordt vaak gesteld door onze patiënten. Het huidige wetenschappelijke bewijs toont geen significant risico aan dat een stereotactische biopsie tumorverspreiding veroorzaakt.

Conclusie

De stereotactische hersenbiopsie is met haar minimaal invasieve karakter, hoge diagnostische nauwkeurigheid en lage complicatiepercentage een van de hoekstenen van de neurochirurgische praktijk. Het verkrijgen van een correcte diagnose van een massa in de hersenen is de voorwaarde voor het krijgen van de juiste behandeling. Elke patiënt is uniek, en behandelbeslissingen dienen individueel te worden beoordeeld door een ervaren team.

Patiënten bij wie een hersenmassa is gediagnosticeerd of die zich hierover zorgen maken, kunnen gedetailleerde informatie verkrijgen door contact op te nemen met onze kliniek.

Dit artikel is opgesteld voor algemene informatiedoeleinden en vervangt geen medische diagnose of behandeling. Raadpleeg voor uw individuele gezondheidsbeslissingen altijd uw arts.

Prof. dr. Mehmet Şenoğlu Specialist neurochirurgie

Bronnen:

Bernays RL, Kollias SS, Khan N, Brandner S, Meier S, Yonekawa Y. Histological yield, complications, and technological considerations in 114 consecutive frameless stereotactic biopsy procedures. Journal of Neurosurgery. 2002.

Dammers R, Haitsma IK, Schouten JW, Kros JM, Avezaat CJ, Vincent AJ. Safety and efficacy of frameless and frame-based intracranial biopsy techniques. Acta Neurochirurgica. 2008.

Meshkini A, Shahzadi S, Alikhah H, Naghavi-Behzad M. Role of stereotactic biopsy in histological diagnosis of multiple brain lesions. Asian Journal of Neurosurgery. 2013.