La maladie d’Abt-Letterer-Siwe est la forme la plus agressive et la plus aiguë de l’histiocytose à cellules de Langerhans (HCL). Il s’agit d’un trouble histiocytaire multisystémique à progression rapide qui touche principalement les nourrissons et les jeunes enfants de moins de 2 ans. La maladie tient son nom de trois chercheurs qui l’ont décrite indépendamment les uns des autres : Arthur Abt, Erich Letterer et Sture Siwe.
Pathogenèse
La maladie est issue de cellules de Langerhans clonales qui prolifèrent de manière anormale et infiltrent de multiples organes. Ces cellules sont normalement des cellules dendritiques présentatrices d’antigènes présentes dans la peau et les muqueuses. Bien que le mécanisme précis de la prolifération aberrante ne soit pas encore entièrement élucidé, la mutation BRAF V600E est identifiée dans la majorité des cas. Cette constatation suggère fortement que la maladie représente un processus néoplasique plutôt que purement réactif.
Présentation Clinique
La maladie d’Abt-Letterer-Siwe se manifeste typiquement par une atteinte multisystémique et suit une évolution rapidement détériorante.
L’atteinte cutanée est le signe le plus fréquent et le plus précoce. Les lésions ressemblent à une dermatite séborrhéique et se présentent sous forme de papules grasses, érythémateuses, pétéchiales ou purpuriques, prédominant sur le cuir chevelu, les régions rétroauriculaires et le tronc.
L’atteinte hépatique et splénique entraîne une hépatosplénomégalie, une insuffisance hépatique, une hypoalbuminémie et une coagulopathie.
L’infiltration médullaire se traduit par une pancytopénie avec anémie, thrombocytopénie et neutropénie survenant de manière concomitante.
L’atteinte pulmonaire se manifeste par des infiltrats interstitiels, des kystes et un pneumothorax, et peut évoluer vers une insuffisance respiratoire dans les cas sévères.
L’atteinte ganglionnaire provoque une lymphadénopathie généralisée.
Les lésions osseuses se présentent sous forme de lacunes ostéolytiques, bien que l’atteinte osseuse isolée soit moins caractéristique de cette forme par rapport aux autres sous-types d’HCL.
Diagnostic
Le diagnostic nécessite une biopsie avec confirmation histopathologique. Les critères diagnostiques comprennent les éléments suivants :
En microscopie optique, on observe les noyaux encochés caractéristiques en grain de café des cellules de Langerhans, associés à un cytoplasme abondant et pâle, ainsi que des éosinophiles occasionnels en arrière-plan.
En immunohistochimie, on met en évidence une positivité pour CD1a, CD207 (Langerine) et S-100. La positivité pour CD1a et la Langerine est considérée comme suffisante pour confirmer le diagnostic dans la pratique actuelle.
En microscopie électronique, on peut identifier les granules de Birbeck — des organites cytoplasmiques en forme de raquette de tennis pathognomoniques des cellules de Langerhans — bien que cela ne soit plus jugé indispensable compte tenu de la large disponibilité de l’immunomarquage à la Langerine.
L’analyse de la mutation BRAF V600E est désormais une pratique standard tant pour la confirmation diagnostique que pour la planification thérapeutique.
Traitement
La maladie nécessite une chimiothérapie systémique. Les protocoles standards actuels comprennent les options suivantes :
La combinaison vindblastine et prednisolone constitue le traitement de première ligne et est administrée dans le cadre des protocoles internationaux LCH-III et LCH-IV.
La combinaison cytarabine et cladribine (2-CDA) est utilisée dans les cas avec atteinte du système nerveux central ou chez les patients ne répondant pas au traitement de première ligne.
Les inhibiteurs de BRAF (vémurafénib, dabrafénib) ont démontré des résultats prometteurs dans les cas réfractaires BRAF V600E positifs et sont de plus en plus intégrés à la pratique clinique dans le cadre d’essais en cours.
La transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques est envisagée dans les cas à haut risque, en rechute ou réfractaires pour lesquels la chimiothérapie conventionnelle a échoué.
Pronostic
Le pronostic varie considérablement selon le groupe de risque et la réponse au traitement. La mortalité reste élevée dans les cas impliquant des organes à risque — à savoir le foie, la rate et la moelle osseuse. Chez les patients répondant au traitement, des séquelles à long terme telles que le diabète insipide, la neurodégénérescence et le retard de croissance peuvent se développer. Grâce au diagnostic précoce et aux protocoles thérapeutiques modernes, les taux de survie à cinq ans se sont considérablement améliorés au cours de la dernière décennie.